口腔專業(yè)型研究生培養(yǎng)理念在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用初探

潘小波　周嫣　鐘愛喜　劉光雪　彭利輝　盧其芳　潘美貞　李榮婷

[摘? ? ? ? ? ?要]? 醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)屬于院校教育階段，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的主要形式，兩者目標一致，都是培養(yǎng)“會看病的”且有自主學習能力的高層次口腔臨床醫(yī)師。口腔修復科近年來嘗試將研究生培養(yǎng)理念用于口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，即住培醫(yī)師在口腔修復科輪轉期間，口腔修復科通過靈活多樣的方式進行多方面培訓，提高受訓醫(yī)師的臨床思辨能力、動手能力和自主學習的能力，取得顯著成效。

[關? ? 鍵? ?詞]? 口腔專業(yè)型研究生;培養(yǎng)理念;口腔修復;住院醫(yī)師規(guī)范培訓

[中圖分類號]? F712? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2018）35-0234-03

完整的現(xiàn)代醫(yī)學教育應由基礎醫(yī)學教育（醫(yī)學院校教育）、畢業(yè)后醫(yī)學教育（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）和繼續(xù)醫(yī)學教育三階段組成，其中畢業(yè)后醫(yī)學教育是重要的環(huán)節(jié)。院醫(yī)師規(guī)范化培訓作為畢業(yè)后醫(yī)學教育，于2010年在上海首先進行試點，2015年在全國推行，近幾年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓逐步走上了正軌并出臺了一系列配套文件。在我國，醫(yī)學研究生培養(yǎng)屬于基礎教育階段，分為專業(yè)型和臨床型，旨在增強研究生科研和臨床實踐能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)或完成院校教育之后，在經(jīng)過認可的規(guī)培基地中接受某一學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，進一步提高專業(yè)診療能力，以達到同質化的目的[1-2].專業(yè)型研究生和住培醫(yī)師兩者雖有差別，但同時臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓二者在生源、培養(yǎng)目標、訓練內容等方面具有高度一致性[3]。但目標一致，都是培養(yǎng)“會看病的”且有自主學習能力的高層次口腔臨床醫(yī)師。現(xiàn)將口腔修復科4年來嘗試應用口腔專業(yè)型研究生的培養(yǎng)理念于口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中取得的一些體會，總結如下。

一、口腔修復專業(yè)型研究生的培養(yǎng)理念

研究生教育是高等教育的重要組成部分，是未來社會高層次人才的主要來源。口腔修復專業(yè)型研究生旨在培養(yǎng)專業(yè)的口腔臨床修復醫(yī)師的同時增強學生的思辨能力和獨立思考處理問題的能力，以期提高口腔修復臨床醫(yī)療隊伍人文精神素養(yǎng)和臨床診療水平為最終目的。因此要求口腔修復臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生具備的能力范圍包括基礎理論知識的掌握、臨床思維的熟悉、創(chuàng)新能力和主動學習能力的提升等。我國某些醫(yī)學院校對此進行界定，認為臨床能力包含臨床思維、臨床分析綜合能力、臨床診療能力及臨床操作技能等。口腔修復臨床是一門實踐性、操作性和專業(yè)性特別強的學科，在操作前須反復與患者溝通以取得患者的理解和支持，達到有效溝通，并且要有風險防范危機應對能力。因此，口腔修復臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床能力應包括臨床實際操作能力、臨床思辨能力與臨床溝通能力。我科作為口腔修復臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生招生培養(yǎng)點已有十余年歷史，有一套比較成熟的培養(yǎng)理念和培養(yǎng)制度。基于口腔修復臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)要求，主要是培養(yǎng)熟練掌握口腔修復臨床基礎理論知識，可獨立進行口腔修復臨床診療操作能力和擁有較強的臨床思維能力及溝通能力的能解決實際問題的應用型、復合型、高層次創(chuàng)新思辨人才，讓學生養(yǎng)成自主終身學習的習慣和能力。

二、口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓理念及口腔修復科住培要求

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的主要形式，主要目的是使醫(yī)學生經(jīng)過培訓達到標準化同質化的要求[4-5]。口腔修復臨床是一門實踐性、操作性均很強的二級學科，對醫(yī)生的臨床思辨能力、綜合診療能力、實踐操作能力和醫(yī)患溝通能力、醫(yī)技溝通能力等都有很高要求。面對口腔修復材料學、生物學、組織工程學的迅猛發(fā)展，口腔修復學科每年有大量新技術新材料應用于臨床，因此要求學生除了掌握基礎知識和基本技能以外，還要具備終身學習的能力。如何培養(yǎng)這種能力是現(xiàn)階段學習的主要任務之一，是口腔住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓期間亟須提高的技能[6]，在口腔修復臨床培訓中，要求受訓醫(yī)師人員能獨立完成口腔修復臨床常見疾病、癥狀的診斷、修復及處理。但因口腔的操作空間和視野均很有限，對操作者的靈巧及精細程度要求很高，這就要求在日常的培訓中，除了重視理論知識學習，更應加強實踐技能的培養(yǎng)。

三、將口腔醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育理念應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

階段化培訓分為四個階段進行：

第一階段：基本技能培訓階段

此階段的教學重點是以椅旁示教和理論教導為主，幫助受訓醫(yī)師進行初步的臨床和理論的銜接。科室每年所接納的受訓醫(yī)師的學歷層次、臨床經(jīng)驗不盡相同，導致臨床工作能力和學習能力差異較大，因此，入科前設置理論考試和技能考核，可初步了解受訓醫(yī)師的實際思辨能力和操作能力，從而有針對性地制定培訓計劃，使他們較快適應新的工作環(huán)境。入科后首先進行為期一周的崗前培訓，讓參加培訓的醫(yī)師更好地適應科室的日常臨床工作[7]。（1）讓受訓醫(yī)師熟悉本科各種物品、器械的擺放，臨時冠的制作、模型制取等基本技能的標準化操作流程，以及口腔修復臨床常見疾病檢查處理的基本流程，儀器的使用;（2）在帶教老師的指導下通過半個月至一個月的一對一教學，能夠書寫符合要求的常見病、復雜病的病歷。這一階段側重點在于更多采用小講課、椅旁示教、手把手示范、離體牙訓練等方式鞏固基礎知識和培訓基本技能。遇到典型病例，帶教老師組織受訓醫(yī)師進行病例觀摩，布置查閱任務和討論范疇，強化理論知識的同時培養(yǎng)臨床思維學習能力，結合臨床專業(yè)知識以及患者的具體情況制定最佳修復方案。通過這樣的培訓，挖掘受訓醫(yī)師的個人學習潛能，使其基礎知識更為扎實，同時進一步開拓臨床思維能力，為下一階段的學習打下堅實的基礎。

第二階段：臨床基本能力培養(yǎng)階段

本階段側重培養(yǎng)口腔修復臨床受訓醫(yī)師實踐能力，即接診處理病人的能力和人文精神素養(yǎng)的提高。包括疾病的診療，醫(yī)患關系處理、風險防控和應對突發(fā)事件的能力，實現(xiàn)獨立接診的目標。這是標準培訓階段，在帶教老師的指導下，通過2～3個月的教學，掌握口腔修復臨床常見疾病及癥狀的診治、處理，初步建立臨床處理問題的能力。本階段的培訓，除了鞏固基礎理論知識、完善接診程序，提升臨床技能，還要教會他們懂得如何去進行有效溝通，包括上下級以及同事之間的溝通，醫(yī)生與患者的溝通。現(xiàn)今醫(yī)患矛盾的緊張和突出，不僅僅是因為現(xiàn)階段我國人民醫(yī)療需求大大增長提高，也因為醫(yī)療的專業(yè)性和局限性使醫(yī)患交流難以達到有效溝通。指導受訓醫(yī)師查閱國內外文獻資料，注重循證醫(yī)學，不斷提高和更新自己的臨床知識和技能。此外，針對多數(shù)受訓醫(yī)師操作流程欠規(guī)范、思維較單一、思辨能力較低的特點，主要采用診療問題解決型PBL（Problem-Based Learning）教學模式[8-9]，啟發(fā)和拓展受訓醫(yī)師的思維方式，鼓勵他們提出問題，并進行小組討論，將討論結果與臨床實際相結合。一方面帶教老師可選擇典型病例進行示教，一對一指導受訓醫(yī)師進行患者的檢查診斷，制定治療方案，確認后由受訓醫(yī)師進行獨立臨床操作，從而不斷提升臨床技能水平，帶教老師必須把控操作規(guī)范性。另一方面，帶教老師可整合病例行醫(yī)學模擬，打破受尋訓醫(yī)師的思維定向，鞏固理論知識的同時擴展獨立思考能力，同時鼓勵受訓醫(yī)師查閱資料，達到理論聯(lián)系臨床的目的。

第三階段：提升階段

這一階段的教學重點在于提升受訓醫(yī)師的綜合理論水平、臨床疑難問題的處理能力以及實際操作的速度和質量。針對第一、第二階段存在的問題，有針對性地進行個性化訓練，由帶教老師進行總結，查漏補缺，不同受訓醫(yī)師布置不同任務，爭取沒有明顯的短板。對于優(yōu)點有效引導，對于不足之處加強訓練，增加實踐時間，以達到同質化的目的。激發(fā)受訓醫(yī)師學習的主動性和積極性，提高工作能力，使臨床操作規(guī)范化程序化，減少不必要動作所帶來的操作時間過長的問題，高質快速地完成操作。

第四階段：自主學習階段

與臨床醫(yī)學相比，口腔醫(yī)學具有更為明顯的專業(yè)實踐性特點，如義齒制作等，易導致以提高臨床技能為目的，忽視對學生臨床科研能力的培養(yǎng)[10]。臨床科研對口腔醫(yī)學研究生有重要意義，有助于他們把握未來醫(yī)學的發(fā)展趨勢、更新醫(yī)療知識和技術，成長為合格的高級應用型口腔臨床醫(yī)生[11]。因此在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中同樣需要對受訓學員進行科研思維訓練。

這一階段貫穿整個培訓過程，教學重點在于培養(yǎng)受訓醫(yī)師的臨床思辨能力和整體觀。帶教老師結合自己的臨床工作經(jīng)驗和體會，針對受訓醫(yī)師在診療過程中存在的“只見樹木，不見森林”的思維局限，以及實際操作中存在的不當之處進行點評、矯正，引導受訓醫(yī)師主動發(fā)現(xiàn)問題，受訓醫(yī)師就發(fā)現(xiàn)的問題結合患者的具體情況進行分析，并通過查閱和篩選國內外文獻、資料、書籍等，結合自身能力和患者情況，在做出正確診斷后幫助患者達到最優(yōu)的治療效果。在遇到疑難病例時，完善相關檢查，就可能的各種修復設計方案及各個方案的優(yōu)缺點展開思維，引導受訓醫(yī)師主動去獲取需要的理論知識，用理論指導臨床，用臨床來鞏固或者補充理論。科室每月定期召開疑難病例討論，通過病例匯報的形式，運用啟發(fā)式教學，鼓勵受訓醫(yī)師主動思考問題，提出傳統(tǒng)的修復治療方案同時切入國內外最新的研究熱點方向，拓展思維。另一方面，利用業(yè)余時間開展科內小講課，帶教老師和受訓醫(yī)師穿插進行，每周一次，帶教老師主要針對每周培訓過程中存在的不足或缺陷進行點評和相關理論知識進行講解，同時就目前國內外現(xiàn)狀、動態(tài)加以引申;受訓醫(yī)師則根據(jù)自己的具體情況擬出相應題目，經(jīng)帶教老師審核，查閱文獻，寫成綜述或論文，在小講課上宣講，帶教老師予以點評，這樣的小講課，2017年培訓兩批受訓醫(yī)師（每半年一批），安排有58次（帶教老師34次，受訓醫(yī)師24次，寫出的綜述或論文24篇，其中有3篇被2018年廣西口腔年會收錄。由此可顯著提高受訓醫(yī)師對臨床資料的收集、分析和歸納總結的能力，幫助他們成為高素質的學習型臨床一線醫(yī)生。

通過以上四個階段的培訓，使輪轉口腔修復科的受訓醫(yī)師將理論和臨床實踐相結合，促使他們主動發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，開拓思維，建立整體的口腔醫(yī)學觀念，提高了臨床思辨能力和實際操作能力，拓展了終身學習的能力。培訓結果，不僅讓受訓醫(yī)師從醫(yī)學生成長為一名合格的口腔修復臨床醫(yī)師，同時也為他們以后在口腔修復方面專業(yè)能力的提升打下了堅實的基礎，這才是我們培訓的最終目的。

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