醒腦靜聯合納洛酮在治療重型顱腦損傷中的臨床應用

劉磊 周游 金勝昔 鄶國虎

【摘要】 目的：探討醒腦靜聯合納洛酮在重型顱腦損傷術后的臨床應用。方法：將2013年10月-2017年4月在筆者所在醫院神經外科住院的80例重型顱腦損傷患者隨機分成兩組，每組40例，對照組給予常規治療，治療組在常規治療基礎上加用醒腦靜及納洛酮注射液，連用15 d，觀察兩組治療30 d內及隨訪3個月的臨床療效。結果：治療組治療30 d內的清醒例數、覺醒時間及隨訪3個月患者GOS評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：醒腦靜聯合納洛酮用于治療重型顱腦損傷的治療效果明顯，具有積極臨床意義。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷； 醒腦靜； 納洛酮； 預后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.061 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）07-0130-02

顱腦損傷作為神經外科常見病，其死殘率約20%左右，且其常常因顱內壓急劇升高，常引起嚴重后果，且有逐年增加的趨勢[1]，因此，合理有效的治療對于患者預后具有積極的意義，醒腦靜對神經系統具有保護作用，而納洛酮通過抑制β-內啡肽毒性作用，也可以為腦組織提供保護[2]。因此，本文本報道2013年10月-2017年4月在筆者所在科室住院患者使用醒腦靜聯合納洛酮治療重型顱腦損傷的臨床療效，具體研究情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年10月-2017年4月在筆者所在醫院神經外科住院的80例重型顱腦損傷患者隨機分成兩組。病例入選標準：所有患者入院時均符合文獻[1]標準：格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）在3～8分，且頭顱CT掃描異常（有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓）。80例患者中，男43例，女37例，年齡18～68歲，平均（34.54±6.52）歲；其中GCS 3～5分35例，6～8分45例；損傷類型：硬膜下血腫36例，其中25例合并腦挫裂傷和（或）蛛網膜下腔出血；硬膜外血腫24例，合并腦挫裂傷和（或）蛛網膜下腔出血10例，單純腦挫裂傷14例；彌漫性腦腫脹6例。其中行單純顱內血腫清除25例，行顱內血腫清除+去骨瓣減壓50例，保守治療5例。排除標準：雙側瞳孔散大并固定；復合傷；家屬拒絕手術；傷后12 h以上入院。將全部患者隨機分成兩組，對照組和治療組。兩組年齡、GCS評分、受傷類型等資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者常規治療包括吸氧，留置導尿及胃管，常規床頭抬高30°，補液，營養支持，營養神經，必要時行呼吸機輔助通氣，降溫，酌情使用鎮靜劑及鎮痛劑等處理。治療組在常規治療基礎上加用醒腦靜（大理藥業股份有限公司，國藥準字Z53021639）20 ml加入0.9%氯化鈉注射液250 ml，每日1次靜滴；納洛酮（北京四環制藥有限公司，國藥準字H20055760）2 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 ml，每日1次靜滴。連用15 d，觀察兩組治療30 d內的臨床療效。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者治療15 d時GCS評分及隨訪3個月時患者GOS評分。同時觀察患者30 d內的清醒率及覺醒時間。

GCS評分為睜眼（E）、語言（V）及運動（M）三項指標評分相加之和。其中睜眼（E）：自發睜眼（4分）、語言吩咐睜眼（3分）、疼痛刺激睜眼（2分）、無睜眼（1分）。語言（V）：正常交談（5分）、言語錯亂（4分）、只能說出（不適當）單詞（3分）、只能發音（2分）、無發音（1分）。運動（M）：按吩咐動作（6分）、對疼痛刺激定位反應（5分）、對疼痛刺激屈曲反應（4分）、異常屈曲（3分）、異常伸展（2分）、無反應（1分）。

參照文獻[3]國際通用的GOS評分傷后3個月進行預后評價，分為良好（5分）、中殘（4分）、重殘（3分）、植物狀態（2分）、死亡（1分）。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0進行數據分析，計量資料以（s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療30 d時清醒例數及清醒時間比較

治療組在清醒例數及清醒時間方面均優于常規對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組15 d GCS評分及3個月時GOS評分比較

治療組在預后方面優于常規對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

重型顱腦損傷由于腦缺血缺氧造成昏迷和腦功能障礙，嚴重者常威脅生命[3-4]。影響患者預后的因素主要包括：年齡、GCS評分、顱內壓、中腦周圍池受壓程度、入院前血壓偏低等因素[5-6]。而治療方面，除了積極手術治療外，藥物支持治療也是尤為重要的一部分。

醒腦靜的適應證為：清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦。用于氣血逆亂、腦脈瘀阻所致中風昏迷，偏癱口喎；外傷頭痛，神志昏迷；酒毒攻心，頭痛嘔惡，昏迷抽搐。腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷，急性酒精中毒見上述癥候者。其作用機制可能為：醒腦靜可以清除腦損傷后大量釋放入血的炎性因子，從而起到調改善微循環功能，從而促進患者恢復意識[7]。本研究表明，使用醒腦靜組在清醒時間及覺醒例數上較常規治療組均具有明顯優勢（P<0.05）。另據試驗研究表明，經過醒腦靜治療后，神經缺損程度及腦含水量顯著低于模型組，血清中MDA和NSE水平明顯低于模型組，SOD、GSH-Px活性明顯高于模型組[8]。而越來越多研究表明，醒腦靜對腦保護的積極作用[9-11]。除此之外，醒腦靜還可以抑制腸道細菌對腸黏膜的附著，保護腸道免疫系統，降低腸黏膜細胞的凋亡速度，有利于維持完整的腸黏膜上皮形態[12]。為腸黏膜細胞提供所需能力，有利于腸黏膜細胞增殖，從而保護腸道粘膜屏障功能。

目前研究表明，急性顱腦損傷后腦內阿片肽明顯增高且與傷情和預后正相關[13]。納洛酮為阿片類受體拮抗藥，納洛酮不僅可以通過競爭性抑制β-內啡肽毒性作用[2，14]，減少內皮素生成，增加腦血流及腦灌注[13]，而且還可以抑制L-鈣通道和N-甲基-D天冬氨酸受體[15-17]，從而降低腦組織再灌注損傷及恢復線粒體活性，對于患者腦組織能量代謝起到一定改善。除此之外，納洛酮還可以通過血腦屏障，這樣就可以更好地改善內源性阿片類物質對呼吸、心血管系統的抑制作用，有利于促進患者覺醒及改善患者呼吸循環功能。尤其在重型顱腦損傷早期，納洛酮還可有效控制顱內高壓，降低患者呼吸異常、血壓異常的發生率[18]。

因此，醒腦靜聯合納洛酮對于改善患者預后具有積極意義，兩者聯合可以起到協同作用，本研究與相關研究結論基本一致，均肯定了醒腦靜聯合納洛酮治療重型顱腦損傷的積極作用[19-21]。所以，醒腦靜聯合納洛酮對于重型顱腦損傷的治療具有積極的意義，但本研究病例較少，仍需要大宗病例資料予以進一步證實。

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（收稿日期：2017-08-07）