不同手術時機治療高血壓腦出血的近期效果

劉慶彬

[摘要]目的 探討不同手術時機治療高血壓腦出血的近期效果。方法 以我院2016年1月～2017年1月接診行手術治療的78例高血壓腦出血患者為觀察對象，以不同的發病到手術時間為依據，將其分為超早期組（≤6 h）、早期組（6～24 h）、晚期組（≥24 h），每組26例。根據實際病情采取相應手術治療，并分析三組不同手術時機的近期效果、再出血率等。結果 超早期組、早期組、晚期組的優良率、病死率差異無統計學意義（P>0.05）。超早期組術后再出血率（30.77%）高于早期組（7.69%）、晚期組（3.85%），差異有統計學意義（P<0.05），但早期組、晚期組術后再出血率差異無統計學意義（P>0.05）。結論 三種手術實際均可以獲取理想的近期效果，但超早期組術后再出血發生率較高，因此，可將早期手術作為符合條件者的首選手術時機，安全可靠。

[關鍵詞]高血壓腦出血；手術時機；再出血；近期效果

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（a）-0065-03

Short-term effects of different surgical timing treating hypertensive intracerebral hemorrhage

LIU Qing-bin

The First Department of Surgery，the Second People′s Hospital of Huidong County，Guangdong Province，Huidong 516351，China

[Abstract]Objective To explore the short-term effects of different surgical timing treating hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods A total of 78 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage performed with surgeries in our hospital from January 2016 to January 2017 were selected as observation subjects.They were divided into the ultra-early group （≤6 h），early group （6-24 h） and late group （≥24 h）according to different onset-to-operation time，and there were 26 cases in each group.According to the actual conditions，the corresponding surgeries were adopted.The short-term effect and re-bleeding rate in different surgical timing among three groups were analyzed.Results There was no significant difference in the good and excellent rate or mortality rate among the ultra-early group，early group，and late group （P>0.05）.The incidence of postoperative re-bleeding in the ultra-early group was 30.77%，which was significantly higher than that in the early and late groups accounting for 7.69% and 3.85% respectively （P<0.05）.However，there was no statistical difference in re-bleeding rate in the early and late group （P>0.05）.Conclusion The three different surgical timing all can actually obtain ideal short-term effect，but the incidence of re-bleeding in the ultra-early group is higher.Therefore，early surgery can be used as the preferred surgical timing for those met the criteria，and it is safe and reliable.

[Key words]Hypertensive cerebral hemorrhage；Surgical timing；Re-bleeding；Short-term effect

近些年，高血壓腦出血患病率呈現出不斷上升趨勢，直接危及患者的生命安全，其是一種常見自發性腦血管疾病，是由于高血壓患者腦組織的血管破裂所致的腦出血情況，以腦動脈硬化、血壓異常增高為主要病理基礎，以發病急、進展快、預后差為特點，據統計，該病死亡率可達38%～43%[1-2]。目前，臨床治療多采用手術療法，可有效提高患者的臨床效果，但術后易出現再出血，是當前高血壓腦出血患者死亡的主要原因。有研究指出，合理的手術時機對患者預后恢復起到決定性作用[3]。為此，本文以我院高血壓腦出血患者為例，對其不同手術時機的治療情況予以分析，以便選出最佳的手術時機，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年1月～2017年1月收治的78例高血壓腦出血患者，根據發病至手術時間的不同將其分為三組，每組26例。超早期組：男15例，女11例；平均（53.5±5.3）歲；平均出血量（63.5±12.5）ml；平均格拉斯哥昏迷評分（9.5±1.7）分。早期組：男16例，女10例；平均（54.3±6.1）歲；平均出血量（56.1±11.3）ml；平均格拉斯哥昏迷評分（9.5±1.7）分。晚期組：男17例，女9例；平均（56.3±6.7）歲；平均出血量（59.7±13.5）ml；平均格拉斯哥昏迷評分（9.3±1.1）分。三組的基線資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究在家屬知情同意下開展。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。入選標準[4]：①均有明確高血壓病史。②經頭顱CT檢查確診為自發性腦出血；出血部位為基底節區，出血量≥30 ml。③出血至就診時間<72 h。④無腦疝。排除標準；①有手術禁忌證、麻醉禁忌證；②伴有呼吸障礙、急性感染性疾病、肝腎功能不全等。

1.2方法

確診高血壓腦出血、符合手術指證者，實施手術治療，即術前常規檢查判斷患者具體情況、出血量、部位等，選取最合適的手術，如出血量小，行鉆孔穿刺血腫吸除術/小骨窗開顱血腫清除術；出血量大且有腦疝征象，行骨瓣開顱血腫清除/去骨瓣減壓術。術后監測患者生命體征（血壓、心率等）變化，加以準確記錄，并按照醫囑向厇提供常規藥物治療，如控制血壓、脫水等，不定期行頭顱CT。針對術后再出血者，若再出血量<30 ml，行保守治療，即脫水、營養神經等藥物；再出血量>30 ml，再次行去骨瓣減壓血腫清除術治療。

1.3觀察指標

觀察兩組的近期效果、術后再出血情況。

近期效果評價標準[5]：以格拉斯哥預后評分（GOS）為依據，優（5分）表示出院時恢復良好，僅輕度神經障礙，可正常生活；良（4分）表示出院時生活可自理，中度病殘；中（3分）表示出院時意識清楚，重度病殘，生活難以自理，需他人幫助；差（2分）表示出院時植物狀態；死亡（1分）。

術后再出血評價標準[6]：術后24 h內，病情惡化，行CT檢查，可見原出血部位再次出現血腫；術后24 h后，CT檢查，可見血腫消失，在病情變化時再次行CT檢查，可見原出血部位再次出現血腫；術后病情平穩，首次行CT檢查，可見原出血部位血腫量增加>20 ml，或是血腫體積增加>50%。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 21.0分析數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組近期效果的比較

早期組的優良率高于超早期組，但差異無統計學意義（χ2=0.094，P=0.769）；晚期組的優良率低于超早期組，但差異無統計學意義（χ2=0.103，P=0.749）。早期組的死亡率低于超早期，但差異無統計學意義（χ2=0.134，P=0.714）；晚期組的死亡率高于超早期組，但差異無統計學意義（χ2=0.115，P=0.734）（表1）。

2.2三組術后再出血率的比較

超早期組術后再出血率為30.77%（8/26），早期組術后再出血率為7.69%（2/26），晚期組術后再出血率為3.85%（1/26），其中超早期組術后出血率高于早期組，差異有統計學意義（χ2=4.457，P=0.035）；超早期組術后再出血率高于晚期組，差異有統計學意義（χ2=0.584，P=0.010）。

3討論

高血壓腦出血屬于危急重癥之一，致殘率、病死率較高，致使患者的生活質量降低，甚至危及其生命安全，一旦發生較大的腦內出血、有占位，難以通過保守治療達到治愈目的[7-9]，因此，手術療法成為當前治療該病的常用且最有效的一種方法，主要以清除血腫、降顱內壓、改善神經功能、防治出血為治療目的，如開顱血腫清除術、鉆孔血腫引流術，目前，受到臨床的廣泛推行、運用，但有研究指出，此類手術患者在術后極易發生再出血，并高于其他開顱手術，據統計，死亡率可達≥40%[10]。有研究顯示，術后再出血的發生與多種因素相關，以抑制血小板聚集藥物、病程、凝血機制、血壓波動等為主，同時手術時機也是一項重要的影響因素[11-13]。本研究結果顯示，超早期組、早期組、晚期組術后再出血發生率分別為30.77%、7.69%、3.85%，說明隨著時間的延長，再出血率呈降低趨勢，即手術時間越早，術后再出血率越高，因此，筆者認為術后再出血與以下因素存在聯系：①手術以清除血腫為主要目的，術中未及時發現出血血管并提供相應的處理；②術后早期創面未形成結實凝血塊，過早過量使用脫水劑，易導致顱壓明顯降低，削減壓迫止血功效；③術后躁動、氣管插管等刺激，極易引起血壓波動，致使再次出血。

有研究指出，超早期手術（發病后6 h內），有助于提高患者的臨床效果，改善預后，其原理如下：腦出血發病后0.5 h內出血逐漸停止，且轉變為血腫，隨之血腫、壞死等病理性變化逐漸在出血7 h后出現于血腫周圍，直接損傷腦組織，并隨著病情進展呈進行性加重趨勢，因此，通過采取超早期手術，可以快速在腦水腫形成前徹底清除血腫，解除血腫腔壓力，抑制出血，達到防治一系列繼發性病理生理變化等目的，從而減輕腦損傷程度、改善神經功能、降低死亡率等[14]。但部分研究指出，部分患者發病后6 h內出血未完全停止且血壓波動幅度大，病情不穩，加上患者的煩躁、緊張等表現，極易促進血腫的增大，且術后再出血多見于出血后6 h內，所以，認為過早血腫清除術，即便可以獲取有一定效果，但易誘發術后再出血，而出血6～24 h內接受手術治療，不僅可以提高手術成功率，而且可以最大限度地將術后再出血發生風險降至最低，此種情況的發生與此階段出血停止、病情穩定有關。本研究結果顯示，三組的優良率、死亡率接近，與文獻[15]的結果相符；超早期組術后再出血率高于早期組、晚期組（P<0.05），提示超早期手術、術后再出血兩者存在密切聯系，因此，可將早期手術（6～24 h）作為治療高血壓腦出血的理想手術時間窗。筆者認為，超早期手術雖然可以獲取一定的效果，但此階段患者病情不穩，術后再出血率增高的可能性極大；早期手術，治療效果顯著、術后再出血發生風險低，可作為治療高血壓腦出血的理想手術時機。但是，從患者出血量大、發展快、易形成腦疝角度而言，應當施以超早期手術，快速清除血腫；出血量>30 ml且無明顯中線移位者，應當以降低術后再出血率、死亡率為準進行綜合考量，選取早期血腫清除手術治療。

綜上所述，超早期手術治療高血壓腦出血可以快速清除血腫、減輕腦組織壓迫感等，但就超早期手術、術后再出血之間的關系而言，應當將早期手術作為符合條件患者的理想手術時機。

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（收稿日期：2018-01-26 本文編輯：許俊琴）