文眼線致傷角膜的綜合治療

張春排 楊倩倩 劉德成

[摘要]目的：探討文眼線致傷角膜的綜合療法，觀察羅哌卡因添加右美托咪定混合液球結膜下注射治療的臨床效果。方法：對42例（84眼）文眼線致角膜損傷者，用0.75% 羅哌卡因添加右美托咪定混合液行表面麻醉，再行球結膜下注射治療，四環(huán)素可的松眼膏與重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠輔助綜合治療，觀察其療效。結果：48h內(nèi)癥狀消失者31例（62眼），占73.8%；25～72h癥狀消失者11例（22眼），占26.2%。所有患者視力均未受影響，球結膜混合充血消失，角膜上皮完整修復愈合，角膜熒光素染色陰性。未出現(xiàn)并發(fā)癥，均完全治愈。結論：羅哌卡因添加右美托咪定在文眼線致傷角膜中可起到止痛、消炎等作用，術后效果較好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]右美托咪定；羅哌卡因；文眼線；角膜損傷

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）04-0038-02

Comprehensive Treatment of Corneal Injury by Striate Eyeliner

ZHANG Chun-pai1，YANG Qian-qian2，LIU De-cheng2

（1.Zhoukou City Eye Hospital，Zhoukou 466000，Henan，China；2.Department of Ophthalmology，the 7th People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450016，Henan，China）

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of dexmedetomidine addet to ropivacaine mixture subconjunctival injection for the treatment of the injury of cornea caused by line the brows striate eye line during the plastic and sthetic surgery. Methods Eighty-four eyes of 42 cases with injury of cornea caused by striate eye line were treated with surface anesthesia and subconjunctival injection of dexmedetomidine addet to ropivacaine mixture. And Tetracycline and Cortisone Acetate Eye Ointment and recombinant bovine basic fibroblast growth factor eye gel were used to treat. The efficacy was observed. Results The symptom of inflammation disappeared within 48h in 62 eyes of 31 cases （73.8%） and within 25-72h in 22 eyes of 11 cases（26.2%）. The visual acuity wasn't influenced， the conjunctiva mixed congestion disappeared， corneal epithelium was repaired completely and corneal fluorescein staining was negative. There was no complication. Conclusion Dexmedetomidine addet to ropivacaine mixture subconjunctival injection is effective for the injury of cornea caused by striate eye line.

Key words： dexmedetomidine； ropivacaine； line the brows； injury of cornea

文眼線術是文飾技術在瞼緣部的應用，既是醫(yī)療美容技術，也是一項藝術造型術。是在原有的瞼緣部形態(tài)基礎上，運用文飾技術人為地形成長期不易褪色的理想而美觀的眼線。隨著生活水平的提高，人們對美的追求越來越高，現(xiàn)代文眼線術多采用復方利多卡因乳膏局麻。但因操作不慎或不規(guī)范用藥使利多卡因乳膏進入結膜囊內(nèi)引起角膜嚴重損傷時有發(fā)生[1-2]。筆者自2013年6月-2017年6月收治該類患者42例（84眼），采用綜合治療，取得了滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組42例（84眼），均為女性，均為雙眼發(fā)病，均在美容院行文眼線術。年齡最小者18歲，最大者52歲，平均（24.6±7.42）歲；就診時間最早為2h，最遲為24h，絕大多數(shù)為6～12h。臨床表現(xiàn)：雙眼疼、痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣；上下瞼睫毛根部皮膚紅腫，球結膜混合性充血水腫，角膜上皮大面積剝脫，角膜基質(zhì)水腫；部分患者結膜囊內(nèi)有殘留黑色粘液塊狀物及分泌物。右美托咪定配制：每支2ml，含200μg右美托咪定，生理鹽水稀釋至4μg/ml（2ml右美托咪定中加入48ml生理鹽水，共計50ml，即為4μg/ml）。

1.2 治療方法：①鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉止痛；②無菌生理鹽水反復沖洗結膜囊內(nèi)分泌物，清除結膜內(nèi)復方利多卡因乳膏殘留物及殘留黑色粘液塊；③復方托吡卡胺滴眼液（美多麗）散瞳；④0.75% 羅哌卡因0.8ml和4μg/ml右美托咪定0.2ml行雙眼球結膜下注射，每眼0.5ml；⑤四環(huán)素可的松眼膏與重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠涂眼后加壓包扎24h；⑥24h后打開滴妥布霉素地塞米松滴眼液4～6次/d，每次1滴，重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠涂雙眼，3～4次/d。夜間涂四環(huán)素可的松眼膏，口服肌苷、三磷酸腺苷二鈉、維生素，促進上皮愈合。部分患者佩戴角膜繃帶鏡。

2 結果

本組42例患者（84眼），48h內(nèi)治愈者31例（62眼），占73.8%；11例（22眼）72h內(nèi)治愈，占26.2%。所有患者治愈后均無視力影響，檢查可見雙眼球結膜混合充血消退，角膜上皮完整修復愈合，熒光素染色陰性，無角膜感染，無血管翳或薄翳等后遺癥發(fā)生。

3 討論

隨著時代的發(fā)展，女性不但追求風姿、風度美，更強調(diào)省事、省力、持久的美容手段。文眼線時大多要求應用安全、舒適度高且疼痛小的方法?？刹捎媒^0.5%～1%地卡因液或2%利多卡因液棉片敷于眼上瞼區(qū)皮膚數(shù)分鐘，行表面麻醉。目前大多采用復方利多卡因乳膏表面麻醉。復方利多卡因乳膏的主要成分是利多卡因和丙胺卡因，每克中含有25mg的利多卡因和25mg的丙胺卡因。當操作不慎使復方利多卡因乳膏進入眼內(nèi)，可造成角膜嚴重損傷。傳統(tǒng)眼科表面麻醉藥的不良藥物作用包括角膜上皮細胞毒性、降低淚膜穩(wěn)定性、不自主流淚、角膜內(nèi)皮毒性、微生物污染等，并可能導致過敏反應[3]。當傳統(tǒng)表面麻醉藥擴散并滲透角膜基質(zhì)層時，可能抑制角膜基質(zhì)層和后彈力層、甚至角膜內(nèi)皮細胞的新陳代謝，當角膜內(nèi)皮細胞代謝受抑制時將可能導致角膜水腫[4]。由于此乳膏濃度較大，加上乳膏在眼內(nèi)停留時間長，不僅可造成角膜各層組織損害，其有可能滲入前房對眼內(nèi)各結構組織產(chǎn)生毒性作用[2]。復方利多卡因乳膏致角膜嚴重損傷，使患者疼痛難忍，治療原則應立即解決疼痛。

右美托咪定是繼可樂定后特異性更強的α2受體激動劑，因其對α2受體亞型的獨特作用，使之產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，而在手術過程中，能適時喚醒患者，保持配合，這樣既保證了患者的安全，又能使患者更好地配合醫(yī)生手術[5-6]。另，右美托咪啶無論從硬膜外，靜脈及鼻腔吸入給藥均能產(chǎn)生一定鎮(zhèn)痛作用，能夠增加眼科整形局麻手術患者對疼痛的耐受性[7-8]。同時與α2受體結合力比腎上腺素α1受體強1 000倍，選擇性比可樂定強7倍，具有半衰期短、作用時間短及鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)等特點[9]。由于其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮作用，且無呼吸抑制，大大提高了手術安全性，已越來越多的應用于麻醉及局麻患者的輔助中[10]。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，可阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維的沖動傳導而產(chǎn)生可逆性阻滯，從而達到緩解疼痛的目的。由于羅哌卡因其起效快，作用時間長，不良反應低，尤其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低，對感覺和運動阻滯分離的特殊性，目前已廣泛應用于眼部局部麻醉。同時還可以減少術中及術后阿片類藥物的需求量，鎮(zhèn)痛效果好。從而減少了術后疼痛并發(fā)癥的發(fā)生。由于羅哌卡因麻醉效果及作用較利多卡因、布比卡因要強，又對組織上皮無毒性，且半衰期短，易清除，從而降低了中毒風險。另其具有輕度血管收縮作用，結膜下注射不易出血，還可起到抗炎作用，所以最合適角膜嚴重損傷的止痛。右美托咪定能顯著延長羅哌卡因感覺和運動阻滯的持續(xù)時間，麻醉鎮(zhèn)痛效果更快，鎮(zhèn)痛效果更長[11]。四環(huán)素可的松藥膏可預防感染，又可起到潤滑作用，促進角膜上皮修復。應用重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠能促進角膜上皮修復，加快愈合，縮短病程。早期可冷敷，緩解眼瞼痙攣減輕癥狀。

球周及外周神經(jīng)阻滯中添加右美托咪定，能使縮短感覺和運動阻滯起效時間，使麻醉效果更迅速、更完善。外周神經(jīng)阻滯中添加右美托咪定劑量20～100μg，球周添加0.5μg/kg均在靜脈使用安全范圍內(nèi)，即使經(jīng)血管吸收也不會引起嚴重并發(fā)癥[11-12]。本次結膜下注射量為4μg/ml×0.2ml，即0.8μg，是外周用量的8/1 000，所以更安全。本次無1例不良反應發(fā)生。與單純使用羅哌卡因治療復方利多卡因乳膏致傷角膜比，羅哌卡因添加右美托咪定能縮短感覺阻滯和運動阻滯起效時間，延長阻滯持續(xù)時間，并且有更好的鎮(zhèn)痛效果。

[參考文獻]

[1]楊紅偉，楊倩倩，劉德成.復方利多卡因乳膏致角膜損傷的修復討論[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（11）：15-16.

[2]王洪濤，楊倩倩，劉德成.復方利多卡因乳膏致角膜損傷的臨床觀察[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2017，39（12）：946-948.

[3]王華玲，賴江龍.不同表面麻醉劑在眼科A超檢查中對角膜上皮的損傷研究[J].國際眼科雜志，2014，14（11）：2062-2063.

[4]Judge AJ，Najafi K，Lee DA，et al.Corneal endothelial toxcicty of topical anesthesia[J].Ophthalmology，1997，104（9）：1373-1379.

[5]Zhang X，Bai X.New therapeutic uses for an alpha2 adrenergic receptor agonist – dexmedetomidine in pain management[J].Neurosci Lett，2014，561：7-12.

[6]Keating GM.Dexmedetomidine： A Review of its use for sedation in the intensive care setting[J].Drugs，2015，75（10）：1119-1130.

[7]Ter Bruggen FF，Eralp I，Leliveld L，et al.Dexmedetomidine as a sedative in the awake implantation of a Neuromodulative system[J].Pain Pract，2017，17（2）：208-213.

[8]李麗偉，陳英，馬艷麗，等.右美托咪定術前噴鼻的眼科手術全身麻醉小兒蘇醒質(zhì)量[J]. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2016，38（5）：384-387.

[9]Afonso J，Reis F.Dxmedetomidine：Current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118-133.

[10]儲小英，夏一夢，張富軍，等.局麻或輔助右美托咪定用于斜視矯正術的比較[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013，35（7）：500-502.

[11]徐廣，張陸希，萬文萃，等.球周麻醉應用羅哌卡因添加右美托咪定的效果[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2016，38（8）：606-609.

[12]Ghali AM，Shabana AM，El Btarny AM.The Effect of Low-Dose Dexmedetomidine as an Adjuvant to Levobupivacaine in Patients Undergoing Vitreoretinal Surgery Under Sub-Tenon's Block Anesthesia[J].Anesth Analg，2015，121（5）：1378-1382.