Scarf聯合改良Mcbride截骨術治療中重度拇外翻療效分析

袁 毅，瞿剛波，羅 兵，楊家福，周兵華，唐康來

(1.西南醫科大學附屬中醫醫院骨科，四川瀘州 646000；2.陸軍軍醫大學西南醫院骨科，重慶 400038)

拇外翻畸形是前足最常見的病變之一，其主要病變包括第1跖骨內收、拇趾外翻，第1跖趾關節半脫位，第1跖骨遠端關節固定角(distal metatarsal articular angle，DMAA)、近節趾骨近端關節固定角(proximal articular angle，PAA)增大，第1、2跖骨間角(inter-metatarsal Angle，IMA)增大，第1跖趾關節內側拇囊炎、籽骨向腓側移位、部分患者伴有拇趾旋前。第1跖趾內側關節囊增生、松弛，外側關節囊攣縮，拇展肌腱松弛，拇內收肌腱與拇長屈肌腱外側頭攣縮，第1跖骨頭抬高，第2、3跖骨頭下沉導致前足橫弓減弱或消失，前足增寬。第1跖趾關節半脫位，嚴重時可形成骨關節炎。據報道，目前臨床上有130多種手術方法矯正拇外翻畸形[1]，但尚無一種方法可以同時解決拇外翻的所有病理改變。陸軍軍醫大學西南醫院骨科足踝病區根據不同患者拇外翻畸形改變，采用個體化矯形手術，取得滿意臨床效果。作者自2014 年7月至2015年6月采用Scarf 結合改良Mcbride術治療中重度拇外翻患者38例，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇陸軍軍醫大學西南醫院骨科2014 年7月至2015年6月采用Scarf 結合改良Mcbride術治療的中重度拇外翻患者38例(47足)，獲得隨訪31例(38足)，男17例(21足)，女14例(17足)，年齡17～72 歲，平均52.53歲。患者均符合拇外翻診斷標準，拇外翻角30～40°18足，>40°20足。第1、2 IMA 13～16°13足，>16°25足。排除類風濕足、神經肌肉源性扁平足、嚴重骨質疏松、內側跖楔關節明顯不穩、第1跖趾關節重度骨關節炎的患者。合并第2趾仰趾畸形6足，轉移性跖骨痛7足，小趾囊炎4足。術前、術后均拍攝足負重位正、側位X線片。

1.2方法

1.2.1手術方法 在足內側緣跖側和背側皮紋交界處行縱行切口，切口起自拇趾近節趾骨基底部，越過跖趾關節，止于第1跖骨基底部，長約5～7 cm。切除第1跖骨頭內側拇趾增生滑囊，注意保護背內側的足背內側皮神經。銳性切開內側關節囊，作骨膜下游離，充分顯露第1跖骨內側。

1.2.2改良Mcbride截骨及軟組織手術 探查取出跖趾關節退變軟骨、游離體，用微型擺鋸在矢狀溝內側1 mm處縱行切除跖骨骨突，保留矢狀溝，修整邊緣使之圓滑。用尖刀片在第1趾蹼近側3 mm處行長約1 cm切口，在拇趾近節趾骨底拇收肌止點腋部切斷拇收肌止點，貼著外側籽骨松解附著于外側籽骨的拇短屈肌外側頭及跖骨間橫韌帶，松解跖趾關節外側關節囊。如圖1A所示，可見切斷后回縮的拇收肌、拇短屈肌外側頭。

1.2.3Scarf截骨 截骨遠端行橫向截骨距關節面10 mm，近端截骨位置根據需矯正角度大小作調整。長Scarf近端截骨位于干骺端，視所需矯正角度大小，調整近端橫向截骨位置。橫向截骨線與第2跖骨軸垂直，與縱向截骨線成60°夾角。縱向截骨遠端距跖骨頸背側皮質約3～4 mm,近端距跖側皮質約5 mm，注意預防劈裂骨折。將近端截骨塊內側部分用微型擺鋸削除，以使遠近端內側圓鈍，不致術后頂壓皮膚，向外推移、旋轉跖骨遠端。截骨時注意使第1跖骨內高外低，將遠端向外側滑移，其作用：(1)可降低第1跖骨頭高度，增加第1跖骨頭負重，減少轉移性跖骨痛發生；(2)可與向腓側移位的籽骨匹配，使之回到正確軌道，減少術后籽骨痛；(3)可糾正拇趾旋前，使之回到中立位。跖骨頭外移4～7 mm(至少重疊1/3)。截骨處采用2枚雙頭螺紋加壓釘固定。截除近端內側多余骨皮質，填塞于截骨斷端，見圖1B。

1.2.4Weil截骨 對術前存在轉移性跖骨痛患者，需在足站立位X片上測量第2、3跖骨頭長度，如跖骨頭長度超過第1、5跖骨頭弧形線，需行Weil 截骨。用微型擺鋸從跖骨頭背側關節軟骨面近端約2 mm開始截骨，截骨方向從遠端背側向近端跖側，與跖骨干成20°～25°角，再從近端斜行截骨，完全截斷跖骨，取出楔形截骨塊，對合截骨端，可折斷釘固定，見圖1C。

1.2.5Akin截骨 對于PAA增大患者，需行Akin 截骨。向遠側延長切口，至近節拇趾的遠側1/3與近側2/3交界處，在距拇趾跖趾關節面遠端6～8 mm 處，平行于跖趾關節面橫行截骨，在此截骨面近側3～4 mm 處，斜行截骨，兩條截骨線在外側骨皮質處相交。取出楔形骨塊，旋后拇趾，閉合楔形截骨面，螺釘固定(圖1D)。將跖側瓣疊于背側瓣，緊縮縫合內側韌帶及關節囊，多余部分予以切除。

A：改良Mcbride截骨；B：Scarf截骨；C：Weil 截骨；D：Akin 截骨。

圖1部分手術相關圖片

1.2.6術后處理 術后在第1、2趾之間放分趾墊，使拇趾固定于輕度內翻位，術后第2天開始行踝關節的主動伸屈鍛煉，1～2周時被動活動第1跖趾關節，以后逐漸增加活動度。術后4～6周攝X線片如截骨處已有愈合，患者可穿硬底運動鞋下地，逐漸過渡到完全負重。

1.2.7效果評價 采用美國足踝外科協會(american orthopedic foot and ankle society,AOFAS)評分系統進行療效評估，通過手術前后足站立位、前后位及側位X線片比較拇外翻角(hallux valgus angle，HVA)、IMA、DMAA、PAA等。

2 結 果

2.1患者手術前、后負重位影像學測量及臨床療效評分比較 隨訪的31例(38 足)中重度拇外翻患者均行Scarf +Mcbride截骨，其中加行Akin截骨6例，Weil 截骨7例，隨訪時間12～18個月，平均16.42個月。術后無骨不愈合或延遲愈合，無感染，無跖骨頭壞死。術后1足拇外翻癥狀復發行翻修手術，1足拇內翻行翻修手術，1足第1跖趾關節骨關節炎加重，行跖趾關節融合術。與手術前比較，術后1年患者相關指標明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。患者術前及術后1年隨訪時負重位X線片的影像學測量及臨床療效評分見表1。

2.2典型病例 患者1，女，48歲，發現右足拇外翻畸形18年余，伴疼痛2年，第3跖骨頭轉移性疼痛。診斷：右足拇外翻畸形。行右側拇外翻畸形改良Mcbride+Scarf截骨矯形術及右足第3跖骨頭Weil截骨。患者術前HVA 36°，IMA 20°，DMAA 20°，PAA 6°，OFAS 45分；術后HVA 22°，IMA 14°，DMAA 12°，PAA 4°，AOFAS 88分，見圖2 A～C。患者2，女，40歲，左側前足疼痛4年，診斷：左足拇外翻畸形。行左足拇外翻改良Mcbride手術+Scarf手術。患者術前HVA 36°，IMA 18°，DMAA 49°，PAA 6°，OFAS 45分；術后HVA 16°，IMA 9°，DMAA 28°，PAA 2°，AOFAS 88分，見圖2D～F。

表1 患者手術前后負重位影像學測量及臨床療效評分比較

A：術前足正、側位；B：術后第2天復查足正、側位；C術后1年復查足正、側位；D：術前足正、側位；E術后第2天復查足正、側位；F術后1年復查足正、側位

圖2典型病例手術前、后X線片

3 討 論

Scarf截骨術的療效滿意，其并發癥發生率低。有研究采用Scarf截骨術治療拇外翻，AOFAS評分、VAS評分、HVA、IMA等均有明顯改善[2-3]，術后并發癥發生率為15.09%(8/53)[2]。PARRA-TéLLEZ等[4]報道，46例患者行58足拇外翻，12例行雙側手術，AOFAS評分從術前40.65分提高至術后82.26分。54足療效滿意，3足(5.17%)畸形復發，1足(1.72%)發生跖趾關節炎。AGRAWAL等[5]采用Scarf+Akin手術治療29例(47足)青少年拇外翻患者，平均年齡為11.7歲，但10例(14足)拇外翻復發，認為在青少年行拇外翻手術復發率較高，因此建議應在骨骼發育成熟后行矯形手術。FARRAR等[6]對29例39足拇外翻患者行Scarf截骨，隨訪時間平均38.6個月(6～60個月)，末次隨訪AOFAS評分為94.2分，93.1%患者對結果滿意或非常滿意，1例患者3年后復發行翻修手術，術前HVA、IMA、DMAA角度分別為34.8°、15.9°、16.0°,術后HVA、IMA、DMAA角度分別為16.3°、8.8°、9.2°，早期隨訪癥狀復發率較低，但仍缺乏長期隨訪。作者的研究與上述報道類似，HVA從術前(41.82±5.28)°降至術后(17.03±4.04)°，IMA從術前(19.00±3.78)°降至術后(9.24±1.98)°，DMAA從術前(19.42±5.65)°降至術后(8.71±2.74)°，PAA從術前(5.66±3.27)°降至術后(3.82±2.09)°，AOFAS評分從術前(41.47±6.29)分增加到術后(84.82±6.43)分，其中1足拇外翻癥狀復發行翻修手術，1足發生拇內翻，1足第1跖趾關節骨關節炎加重，行跖趾關節融合術。

關于是否松解籽骨外側組織，目前尚存在爭議，LAMO-ESPINOSA等[7]認為，復雜的籽骨脫位是由第1跖骨的移位造成的，因此，Scarf+Mcbride截骨術和拇囊切除術可充分恢復第1跖趾關節對線，也可恢復籽骨位置，不需行外側軟組織松解，一些外科醫生認為籽骨半脫位矯正是拇外翻重建的一個重要組成部分，當重疊縫合內側關節囊，籽骨可以拉回到第1跖骨頭下方。HUANG等[8]對165例拇外翻行Scarf截骨或基底截骨術，發現所有截骨方式對外側籽骨相對于第2跖骨的位置影響均較小，其認為內側關節囊折疊縫合并不能牽拉籽骨到第1跖骨下方，不改變籽骨相對于第2跖骨的位置。而作者認為，外側籽骨移位是第1跖骨內翻移位及外側軟組織攣縮、內側軟組織松弛共同作用的結果，故作者常規松解外側軟組織，重疊縫合內側關節囊，在第1、2趾間塞分趾墊，利于內側關節囊愈合，經觀察有利于籽骨復位。

關于Scarf截骨面的愈合等，PARRA-TéLLEZ等[4]研究顯示，改良Scarf截骨接觸面更大，從而提供更多的基礎穩定性，其具有相對嚴格的適應證，如楔跖關節僵硬和不穩定，后足的改變等是Scarf截骨的相對禁忌證，這些病變通常可導致拇外翻復發。WEIL等[9]認為，Scarf截骨術由于其內在穩定性，允許早期負重和開始日常活動，其具有廣泛手術適應證，可重復性好，并發癥發生率低，且可以雙側同時進行，預期療效可靠。關于Scarf截骨的固定，KIM等[10]報道采用可吸收螺釘并發癥發生率低，有良好的臨床效果。作者的研究采用中空雙頭加壓螺釘，加壓效果好，固定牢固。在施行跖骨干的Scarf截骨時需要堅強的內固定，以避免不愈合的發生。本研究病例中無截骨不愈合、延遲愈合發生。對于骨質疏松、固定欠牢固患者，除螺釘內固定外，可輔助足部支具或石膏托外固定，并延遲足部負重，直至X線片證實骨愈合后方可逐漸負重。

Scarf截骨術除適用于初次拇外翻矯形手術，還可用于翻修術，ROSE等[11]采用Scarf截骨術治療拇外翻畸形術后復發，延長由于第1跖骨短縮所致的疼痛性跖短癥，術后第1跖骨平均延長4.9 mm，IMA平均減小4°，HVA平均減小13°，AOFAS評分平均提高33.8°，但跖骨延長和AOFAS評分變化量之間無明顯相關性(r=0.28)。作者認為Scarf截骨術治療第1跖骨短縮所致疼痛性跖短癥療效滿意，并發癥發生率低，Scarf截骨術可恢復第1跖骨長度和對線，可減少生物力學因素導致的轉移性跖痛癥的發生。

DEVECI等[12]采用Scarf截骨術治療50足拇外翻，5例(10%)拇外翻復發，這些復發病例都發生在術前X線片顯示，第1跖趾關節不適合患者。回歸分析顯示：第1跖趾關節不適合是復發的高危因素。因此當拇外翻手術矯形時，應特別注意第1跖趾關節的適合性。在本研究中，1足拇外翻癥狀復發行翻修手術，1足第1跖趾關節骨關節炎加重，行跖趾關節融合術，此2例患者術前均存在第1跖趾關節不適合甚至半脫位，故術前需仔細研判其適合性，對部分病例直接行第1跖趾關節融合術不失為一種更好的選擇。

FAKOOR等[13]研究表明Scarf截骨對HVA和IMA改善明顯，而Chevron和單純McBride手術組改善較小。由于Scarf截骨在這項研究中更具優勢，故可作為中重度拇外翻畸形治療的首選方式。

改良Mcbride截骨，包括切除第1跖骨內側骨贅，松解拇收肌及拇短屈肌外側頭。骨贅切除可恢復跖趾關節形態，改善術后穿鞋適應性，減少術后跖趾關節內側滑囊炎復發。拇外翻伴隨著拇趾內側軟組織松弛，外側軟組織攣縮，軟組織松解即是基于這一病理改變而設計的，松解止于近節趾骨基底部的拇收肌，可消除其對近節趾骨向外側的牽拉力，切斷附著于外側籽骨的拇短屈肌外側頭，消除其對外側籽骨向外側的牽拉力，有助于籽骨復位及恢復籽骨與籽骨溝的適應性。該術式可恢復拇趾軟組織平衡，消除外側軟組織對拇趾及籽骨的持續性牽拉作用，減少遠期拇外翻復發。

Scarf截骨術截骨面大，可以根據需要縮短、延長、旋轉跖骨和調整第1跖骨頭高度，矯形能力強，截骨端接觸面積大，具有較好的自身穩定性，固定牢固，愈合快，螺釘內固定可使患者早期下地活動，并發癥少，節約醫療費用等優點，是治療中重度外翻的理想方法。改良Mcbride截骨可直接截除跖骨骨贅，減輕對皮膚壓力，拇收肌切斷可迅速改善外側軟組織攣縮，松解外側關節囊，少數患者加用拇趾近節趾骨Akin截骨，對伴有外側轉移性跖痛的嚴重拇外翻患者,聯合使用外側跖骨頭Weil截骨可獲得良好療效。

綜上所述，Scarf聯合改良Mcbride截骨術，必要時輔助Weil截骨及Akin截骨治療中重度拇外翻具有滿意的近期療效，值得臨床推廣應用。

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