腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療98例胃癌患者臨床療效分析*

張德重，王麗麗，郎海洋

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科,河南衛(wèi)輝，453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 河南衛(wèi)輝，453100；3第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系放射醫(yī)學(xué)教研室,西安 710032)

胃癌是一種對(duì)人類生命健康威脅極大的常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均居各種惡性腫瘤之首，近年來(lái)胃癌在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，每年約17萬(wàn)人死于胃癌[1]。治療胃癌的主要手段是外科手術(shù)，包括根治手術(shù)、姑息手術(shù)和減瘤手術(shù)三大類，而根治手術(shù)是目前惟一能治愈胃癌的方法[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中，且其創(chuàng)傷小、出血量少、節(jié)省手術(shù)時(shí)間及患者恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)已得到公認(rèn)，但腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)究竟更適宜哪一類別的胃切除術(shù)，如何提高腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的臨床療效，降低其并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期病死率，仍需要作進(jìn)一步探索[3-4]。近年來(lái)，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科對(duì)98例各期胃癌患者施行了腹腔鏡輔助下的胃癌根治術(shù)，并取得了較理想的臨床療效，不僅為腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的推廣提供了臨床證據(jù)，也積累了提高這一術(shù)式臨床療效的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科2013年1月至2015年12月收治的胃癌且施行了胃切除根治手術(shù)的患者168例，其中，全胃切除術(shù)(LATG)41例、近端胃切除術(shù)(LAPG)47例、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(LADG) 80例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)經(jīng)胃鏡及病理檢查確診患胃癌；(2)參照文獻(xiàn)[5]符合手術(shù)指征，身體狀況可耐受胃切除根治手術(shù)；(3) MRI顯示腫瘤直徑小于或等于6 cm，無(wú)胃周圍組織器官侵犯；(4)患者及家屬知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床分期已進(jìn)入中晚期，不宜或患者不愿接受胃切除根治手術(shù)治療；(2)腫瘤直徑大于6 cm；(3)癌細(xì)胞已向周圍組織器官轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。參照文獻(xiàn)[6]進(jìn)行TNM分期(UICC)，分為分化型及未分化型；pN分期分3類：pN0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，pN1：1～6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，pN2：7～15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，pN3；大于15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。168例施行胃切除根治手術(shù)的胃癌患者均不存在分化型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均少于7個(gè)。經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，觀察組98例，對(duì)照組70例，兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、腫瘤位置、胃切除術(shù)式等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組手術(shù)方法 按傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行胃癌根治術(shù)。按切緣距腫瘤邊緣T1期大于20 mm、局限型進(jìn)展期大于30 mm、浸潤(rùn)型進(jìn)展期大于50 mm把握胃切除范圍，且要在非牽拉自然狀態(tài)下測(cè)量；U區(qū)、M區(qū)或兩個(gè)以上分區(qū)的腫瘤行全胃切除，L區(qū)腫瘤行遠(yuǎn)端胃切除，伴胰體尾浸潤(rùn)的腫瘤行全胃切除聯(lián)合胰體尾切除術(shù)，疑有脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行全胃切除聯(lián)合脾切除術(shù)，U區(qū)腫瘤保留遠(yuǎn)側(cè)1/2 以上的殘胃容積，根部結(jié)扎切斷胃左、胃右、網(wǎng)膜左、網(wǎng)膜右等主要血管，確保淋巴結(jié)的整塊切除。全胃切除術(shù)后行食管空腸Roux-en-Y吻合，近端胃切除術(shù)后行間置空腸重建術(shù)式，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后行Billroth Ⅰ式或殘胃空腸Roux-en-Y吻合[7]。

1.2.2觀察組手術(shù)方法 行腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)。參考腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)[8]，氣管插管全身麻醉，在患者臍下緣切口刺入氣腹針，置入10 mm Trbcar，以此作觀察孔，探查腫瘤位置，了解是否侵犯漿膜，在左腋前線肋緣置入12 mm Trbcar，作為主操作孔，在左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線平臍及右腋前線肋緣下2 cm處分別置入5 mm Trbcar作為輔操作孔。用超聲刀依次分離大網(wǎng)膜，顯露胃大彎上部及幽門(mén)部位，再剝離腸系膜，找到胃網(wǎng)膜右血管，結(jié)扎血管根部后切斷，其余胃切除、腸吻合重建和淋巴結(jié)清掃與對(duì)照組基本一致。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2.3觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，定期進(jìn)行腹部B超或CT或胃鏡檢查，以及病理檢查等。收集兩組患者腫瘤大小、切緣長(zhǎng)度和淋巴結(jié)清掃數(shù)目等病理資料，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移情況及復(fù)發(fā)率、死亡率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 行根治術(shù)治療的兩組胃癌患者手術(shù)均獲成功，病理結(jié)果顯示手術(shù)后患者上下切緣均無(wú)腫瘤殘余，無(wú)術(shù)中死亡現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)，有5例(對(duì)照組4例，觀察組1例)出現(xiàn)血源性轉(zhuǎn)移至肝臟復(fù)發(fā)，17例(對(duì)照組11例，觀察組6例)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；主要是切口感染、出血、胃無(wú)力、吻合口瘺等，對(duì)照組還出現(xiàn)肺部感染，但程度較輕,經(jīng)對(duì)癥治療治愈。有5例(對(duì)照組4例，觀察組1例)患者在出院后8～18個(gè)月死亡，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)、復(fù)發(fā)率和死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)及復(fù)發(fā)等情況比較[n(%)]

2.2兩組胃癌患者切除腫瘤情況比較 觀察組與對(duì)照組在切緣長(zhǎng)度和腫瘤大小方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組胃癌患者切除腫瘤情況比較

3 討 論

長(zhǎng)期以來(lái)，包括根治手術(shù)在內(nèi)的外科手術(shù)一直是治療胃癌的主要手段，但由于胃部血管多、解剖層面復(fù)雜，胃癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度、胃切除術(shù)也存在吻合技術(shù)操作難，淋巴結(jié)清掃不徹底、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的局限[9]，眾所周知，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)損傷小，痛苦少，出血少，在外科的各個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用十分廣泛。隨著醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)創(chuàng)新，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索研究，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在臨床實(shí)踐中得到了普遍應(yīng)用，由于腹腔鏡有明顯的放大功能，能提供較好的視野，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)胃癌根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，加之使用手術(shù)器械相對(duì)較少，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低，患者感覺(jué)術(shù)中疼痛輕、手術(shù)耗時(shí)少、住院時(shí)間短。更易于接受。當(dāng)前，腹腔鏡應(yīng)用于胃癌根治術(shù)的報(bào)道非常多[10-12]。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后恢復(fù)快方面的應(yīng)用價(jià)值高已形成公論，在日本腹腔鏡手術(shù)已作為Ⅰ期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[4]。因此沒(méi)必要再進(jìn)行論證腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)胃癌根治術(shù)在手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)過(guò)程相關(guān)指標(biāo)方面比較的重復(fù)研究。而對(duì)于腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在有效性的安全性方面是否優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)胃癌根治術(shù)，如何提高腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的質(zhì)量，以及腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證方面還存在爭(zhēng)議[11-12]。在本研究中，行腹腔鏡輔助下的胃癌根治術(shù)的觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和死亡率都明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的臨床療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)胃癌根治術(shù)。淋巴結(jié)數(shù)目是目前臨床上衡量胃癌根治手術(shù)淋巴結(jié)清掃質(zhì)量的主要指標(biāo)。有研究分析顯示，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目與胃癌預(yù)后呈正相關(guān)[13]。在本研究中，觀察組D2清掃淋巴結(jié)(32.40±4.80)枚,多于對(duì)照組的(27.20±3.10)枚，其原因主要在于腹腔鏡有明顯的放大功能，將其應(yīng)用到胃癌根治術(shù)中可擴(kuò)展手術(shù)視野，使血管處理過(guò)程簡(jiǎn)便，切緣把握更準(zhǔn)確，淋巴結(jié)清掃更徹底，在利于減少?gòu)?fù)發(fā)率，降低死亡率[14]。將超聲刀應(yīng)用于術(shù)中，并配合切割閉合器，分離、切割止血組織，小切口切除標(biāo)本，重建消化道，也能有效防范和減少肺部感染和切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[15]，保證了手術(shù)的安全性。此外，在腹腔鏡輔助下運(yùn)用超聲刀進(jìn)行裸化肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腸系膜上靜脈根部等血管的淋巴結(jié)清掃，也可使淋巴結(jié)及其淋巴管保持完整性，避免癌細(xì)胞脫落種植[16]，從而增強(qiáng)了療效。

完全切除胃癌原發(fā)灶，徹底清掃胃周淋巴結(jié)是胃癌根治術(shù)的基本要求[17]，為保證手術(shù)療效和安全性，腹腔鏡輔助下行胃癌根治術(shù)治療胃癌需要注意加強(qiáng)術(shù)前診斷評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方式，控制好胃切除范圍。因胃癌浸潤(rùn)深度的增加導(dǎo)致胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加，因此，一般主張以早期胃癌為主，在操作中要強(qiáng)調(diào)解剖精細(xì)化，遵循無(wú)菌和無(wú)瘤原則，強(qiáng)化圍術(shù)期管理，嚴(yán)格減少意外損傷和術(shù)中出血，注重手術(shù)徹底性的同時(shí)，力爭(zhēng)將手術(shù)創(chuàng)傷控制到最低水平[2]。此外，要做好淋巴結(jié)清掃，嚴(yán)格按照淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)范圍進(jìn)行解剖，切勿隨意擴(kuò)大或縮小清掃范圍。

總之，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)具有圖像放大效應(yīng)，有利于更加精確辨識(shí)血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)，方便顯微操作。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療相比，不僅在減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、減少出血量方面有明顯優(yōu)勢(shì)，并且并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，臨床療效高，值得在不斷完善中進(jìn)一步地推廣應(yīng)用。

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