氫嗎啡酮超前鎮痛對TLH患者應激反應及術后鎮痛的影響

黃賽賽,沈施仁,陳秋萍,曹 蘇

(南通大學附屬醫院麻醉科，江蘇南通 226001)

腹腔鏡下全子宮切除術(total laparoscopic hysterectomy,TLH)有對組織損傷小、術后恢復快等優點，現成為婦科相關疾病的首選治療方式，但腹部肌肉拉伸及氣腹對膈肌的刺激，可產生明顯的應激反應。近年來，超前鎮痛得到了麻醉醫師的關注。氫嗎啡酮(hydromorphone,HYD)有鎮痛作用強、起效快、不良反應少等特點[1-2]，在臨床鎮痛中的應用越來越廣泛，本文旨在探討HYD超前鎮痛對TLH患者應激反應及術后鎮痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年10月至2017年5月入住本院婦科病區擬行TLH的患者60例，年齡35～65歲，體質量 50～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，將60例患者分為治療組與對照組，每組各30例，治療組于切皮前10 min將HYD(宜昌人福藥業有限責任公司)按15 μg/kg稀釋至5 mL靜脈注射，對照組給予等量生理鹽水。本研究經南通大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者均不予術前用藥，麻醉誘導采用丙泊酚1.50～2.00 mg/kg、舒芬太尼0.50～0.80 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨(CIS)0.30 mg/kg，行氣管插管后連接Datex Ohmeda麻醉機，呼吸參數設定：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持采用靜脈持續泵入丙泊酚4.00～6.00 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.10～0.20 μg·kg-1·min-1，間斷追加CIS 0.06～0.08 mg/kg維持肌松，術中調整麻醉深度維持患者腦電雙頻指數(BIS)值為40～60。

1.2.2觀察指標 (1)觀察麻醉前(T1)、切皮后10 min(T2)、拔除氣管導管后10 min(T3)時外周血血漿皮質醇(COR)、白細胞介素-6(IL-6)水平；(2)兩組患者自主呼吸恢復及拔管時間；(3)觀察兩組患者拔管后2 h(T4)、6 h(T5)、12 h(T6)時視覺模擬評分(VAS)；(4)術后24 h內不良反應(惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、皮膚瘙癢、便秘、腹瀉等)的發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者相關臨床資料比較 兩組患者性別、體質量及手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者外周血COR、IL-6水平比較 兩組患者在T1時COR、IL-6水平在正常值范圍，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組T2、T3時COR、IL-6水平明顯高于T1時，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療組COR、IL-6水平在T2、T3時明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、3。

2.3兩組患者自主呼吸恢復及拔管時間比較 兩組患者自主呼吸恢復及拔管時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組患者血漿COR水平比較

a:P<0.05,與同組T1比較;b:P<0.05,與治療組比較

表3 兩組患者血漿IL-6水平比較

a:P<0.05,與同組T1比較;b:P<0.05,與治療組比較

組別自主呼吸恢復時間拔管時間治療組84.54±9.1886.67±9.80對照組81.57±8.9183.40±6.21t1.271.54P0.210.13

2.4兩組患者在不同時間點VAS評分比較 與對照組比較，治療組T4、T5、T6的VAS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者在不同時間點VAS評分比較分)

2.5兩組患者術后 24 h 不良反應發生率比較 治療組發生惡心嘔吐3例，皮膚瘙癢1例，不良反應發生率為3.33%；對照組發生惡心嘔吐1例，無皮膚瘙癢病例發生，不良反應發生率為13.33%。兩組患者均無呼吸抑制、低血壓及便秘、腹瀉發生，兩組患者術后 24 h 不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

手術創傷可以使機體產生明顯的應激反應[3]，過度的應激反應可影響患者術后恢復。因此，降低其反應程度有利于減輕應激反應對機體造成的創傷。而超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，使傷害性刺激傳入中樞減少，從而減輕應激反應及術后疼痛，進而減少鎮痛藥的用量[4-5]。超前鎮痛目前常用藥物有阿片類藥物、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、局部麻醉藥等。鹽酸HYD是一種新型的半合成阿片類藥物，其脂溶性高，在藥動學和藥效學上有較少的代謝物蓄積作用及強效的鎮痛作用[6-8]，近年來廣泛應用于臨床麻醉及術后鎮痛，而有關HYD用于TLH的超前鎮痛作用的報道較少。

本課題組選用能有效反映機體應激反應水平的COR及IL-6作為觀察指標[9-12]，研究顯示兩組患者血漿 COR、IL-6水平都較麻醉前升高，表明手術創傷使機體做出了強烈的應激反應，而治療組COR、IL-6水平在T2、T3時明顯低于對照組，表明HYD超前鎮痛雖然無法完全抑制應激反應，但能有效降低TLH患者應激激素水平，降低應激反應強度。原因可能是HYD的μ-受體激動作用抑制了炎性介質介導的痛覺感受器敏化，而κ-受體和δ-受體激動作用抑制了因神經末梢緩激肽釋放導致的痛覺感受器敏化，從而降低了傷害性刺激的傳入，降低了應激反應強度[13-15]。本研究中發現治療組在術后T4、T5、T6的VAS評分明顯低于對照組，說明HYD超前鎮痛作用能抑制中樞和外周的敏化,有效地減輕了術后疼痛。本研究使用的HYD 15 μg/kg不影響患者術后自主呼吸的恢復、不延遲拔管時間，同時不增加相應并發癥的發生率，因此可以安全地應用于TLH患者。

綜上所述，鹽酸HYD超前鎮痛用于TLH患者能有效減弱患者應激反應，減輕術后疼痛，不良反應少，值得臨床推廣。

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