MSCT在腎細胞癌診斷中的應用探討

侯俊 丁長青　羅慧　王宗磊

[摘要] 目的 探討多排螺旋CT（MSCT）在腎細胞癌診斷中的應用價值。 方法 回顧性分析2013年10月～2017年3月在我院行MSCT檢查并經手術病理證實的43例腎癌患者資料，重點分析其MSCT平掃及多期增強特征。結果 本組均為單發病灶，其中腫瘤位于左腎21例、右腎22例，腫瘤呈圓形或類圓形29例，不規則形14例。直徑：1.5～14.3 cm，平均（4.7±1.6）cm。CT平掃表現為腎實質混雜密度或等密度占位病變，瘤體與腎實質分界不清，CT增強多呈速升速降型。 結論 MSCT尤其是增強可對腎細胞癌作出診斷，值得應用。

[關鍵詞] 腎細胞癌；多排螺旋CT；增強掃描；診斷

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）10-0116-05

Application of MSCT in diagnosis of renal cell carcinoma

HOU Jun1 DING Changqing2 LUO Hui2 WANG Zonglei1

1.Department of Urology， Fengxian People's Hospital in Jiangsu Province， Fengxian 221700，China；2.Department of Imaging， Fengxian People's Hospital in Jiangsu Province， Fengxian 221700，China

[Abstract] Objective To investigate the value of multi-slice spiral CT （MSCT） in the diagnosis of renal cell carcinoma. Methods From October 2013 to March 2017 in our hospital，43 patients with renal cell carcinoma confirmed by MSCT were enrolled.The data especially the characteristics of plan scan in MSCT and its multi-phase enhancement were analyzed emphatically. Results All were unilateral lesion，which located in the left kidney in 21 cases and located in the right kidney in 22 cases. The tumors were round or oval in 29 cases and irregular in 14 cases ranging from 1.5 cm to 14.3 cm，average（4.7±1.6）cm in diameter. CT scan showed renal parenchymal lesion with mixed density or isodensity with unclear boundarie. Mostly enhanced CT presented as rapidly increasing initially and decreasing rapidly. Conclusion MSCT， especially its enhanced scan can diagnose renal cell carcinoma， so which is worthy of application.

[Key words] Renal carcinoma； Multi-slice spiral CT； Enhanced scan；Diagnosis

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）為成人腎臟最為常見的惡性腫瘤，其起源于泌尿小管上皮系統，以50～70歲的男性最為多見。本癥早期多無明顯的臨床癥狀、發現時多較晚，成為預后較差的主要原因。隨著多排螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）的漸趨普及，其快速成像、多期增強掃描及其多層面后處理的優勢，優于傳統的彩超及靜脈腎盂造影，在腎癌診斷及鑒別診斷中具有重要價值[1]。本文現回顧性分析我院收治的43例RCC患者資料，重點分析其MSCT平掃及多期增強特征，并復習相關文獻，以期提高認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年10月～2017年3月在我院行MSCT檢查，并經手術病理證實的43例RCC患者中，男30例，女13例，年齡42～81歲，平均（67.26±2.71）歲。入院時主要表現：腰肋三角區不適30例，血尿36例，腹部捫及腫塊4例，5例無自覺癥狀，為彩超或CT體檢發現。納入標準：入組病例均在本院行MSCT檢查、并經本院或外院手術病理證實為腎細胞癌。排除標準：嚴重凝血功能障礙等手術及麻醉禁忌證的患者；有既往腎臟手術史者；資料不全、未經手術病理證實者；嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙、腎臟創傷及伴精神疾病患者；患者及其家屬拒絕公開相關資料者。本組診治均獲得院倫理學委員會許可及患者本人的知情同意。影像學隨訪6個月～4年。

1.2 CT檢查及評價方法

應用飛利浦Prospeed16排或64排螺旋CT成像設備，仰臥位，自膈頂至腎下極連續掃描。主要掃描參數：120 kV，250 mA，螺距1.0，層厚為5 mm。增強CT（contrast enhanced CT，CECT）使用碘海醇（國藥準字H20000593）100 mL，以專用高壓注射器4.0 mL/s的注射流率經肘靜脈注射，行自動閾值觸發三期（皮質髓質期，cortico-medullary phase，CMP；實質期，ephrographic phase，NP；腎盂期pyelographic phase，PP）增強掃描。在專用工作站上進行薄層后處理及多層面重建，調整合適的窗寬、窗位攝片觀察，重點記錄腎臟外形有無異常，腫瘤形態大小密度（采用薄層圖像上<0.6 cm2多重小區域興趣區進行測量并取均數）及各期強化特征、血管及腎臟周圍有無侵犯或轉移及隨訪變化等。

1.3 腫瘤分期

采取2010年美國癌癥聯合會（AJCC）TNM分期為標準[2]：T1 期腫瘤局限性腎臟且最大徑≤7 cm；T2 期腫瘤局限性腎臟，最大徑>7≤10 cm為T2a期，最大徑>10 cm為T2b期；T3期腫瘤未超出Gerota 筋膜，其中T3a直接侵犯腎靜脈及分支或腎周脂肪，T3b 侵犯膈下下腔靜脈，T3c侵犯膈上下腔靜脈或侵犯下腔靜脈壁；T4 期腫瘤超出Gerota 包膜（包括侵及同側腎上腺）；N1 單側局部淋巴結轉移；M1為遠處轉移。

2結果

本組均為單發病灶，其中腫瘤位于左腎21例、右腎22例。腫瘤位于腎上極者17例、位于腎下極者11例、位于腎中極近腎竇處9例、占據腎大部者6例。腫瘤呈圓形（n=11）或類圓形（n=18）29例，不規則形或分葉狀（n=14）14例。直徑：1.5～14.3 cm，平均（4.7±1.6）cm。CT平掃表現為患腎局灶性或彌漫性增大，腎實質混雜密度（n=39）或等密度（n=4，主要見于直徑<4 cm小病灶，其中2例呈外突性結節）占位病變，瘤體與腎實質分界不清（圖1），CECT多呈速升速降型（圖2～4）。CMP可顯示腫瘤血供及腎動脈分支有無受侵及癌栓形成，NP可見靜脈有否受壓及癌栓形成，PP可顯示腎盂、輸尿管受壓、受侵情況。

本組術后病理亞型中透明細胞癌34例，乳頭狀腎細胞癌7例，低度惡性潛能的多房囊性腎腫1例，腎嫌色細胞癌1例；術前CT腫瘤分期，其中T1N0M0 23例，T2N0M0 10例（T2a 7例，T2b 3例），T3期7例（T3aN1M0 4例，T3aN0M1 1例，T3bN0M0 1例，T3bN1M0 1例），T4N1M0 3例。本組術前CT腫瘤分期與腫瘤病理符合率為95.3%（41/43）。

影像學隨訪表現：隨訪6個月～4年，死亡6例（死亡原因為腦梗死2例，胸腹部及脊柱多發轉移1例，心衰1例，肺部感染1例，病因不明1例），余存活患者患側腹腔轉移（圖5）4例，肺部及脊柱等骨轉移各轉移2例。

3討論

根據2016年WHO對2004年腎腫瘤分類系統的重新修訂，將腎細胞癌分為透明RCC、低度惡性潛能的多房囊性腎腫（既往的多房囊性腎癌）、乳頭狀RCC（Papillary renal cell carcinoma，P-RCC）、遺傳性平滑肌瘤病腎癌綜合征相關性腎癌、腎嫌色細胞癌、集合管癌、腎髓質癌、MiT家族易位性腎癌、SDH缺陷相關性腎癌、粘液樣小管狀和梭形細胞癌、管狀囊性腎癌、獲得性囊性腎疾病相關性腎癌、腎透明細胞乳頭狀癌及未分類的腎細胞癌等[3]。其中以透明RCC最為多見，本組該亞型占79%。

腎癌因瘤體位置深而隱蔽、臨床癥狀隱匿，單憑臨床確診困難。MSCT快速無創、分辨率高，常用于腎臟腫瘤性病變的診斷。MSCT平掃時，與腎實質密度相比，腫瘤多為略低于或等高密度，較大者多見更低密度的液化壞死區，少數可伴鈣化[1]，偶可發生自發性腎出血（可為腎實質或包膜下）[4]。大多數腎臟病變表現為有邊界的腎實質腫塊，少部分表現為間質浸潤[5]。透明RCC起源于腎近曲小管，無正常的腎單位，實性成分為富含血管的纖維間質，其腫瘤血管基膜多不完整，造影劑易于進入。CT增強時，注射流率越快（宜≥4.0 mL/s），達峰值時間越短，峰值越高，而腎實質期，對比劑已經腎小球進入亨氏襻，此時瘤灶強化值進一步降低，密度差異明顯，呈“快進快出”的特點。MSCT多期掃描尤其是皮髓交界早期掃描，可很好反映透明細胞腎癌的強化特點，提高術前診斷率，為腎癌的分期及治療方案的制定提供支持[2]。

利用各期腎癌峰值出現時相、絕對增強值、病灶強化百分比等動態增強CT參數，可協助進一步的病理分型。有研究表明，透明RCC 強化峰值出現于皮質期，CT絕對增強值、病灶強化百分比均較其他類型為高；乳頭狀RCC及嫌色RCC的CT峰值出現于實質期，而排泄期嫌色RCC絕對增強值高于乳頭狀RCC[6]。透明細胞RCC顯示比其他RCC亞型更強烈的對比度增強，最可靠的參數是CMP中基于主動脈的校正CT值及對比度增強值[7]。有作者應用CECT對腎細胞癌（RCC）不同病理亞型的CT增強值與微血管結構的相關性研究，結果提示微血管密度與腫瘤CT值、腫瘤與皮質的比值、腫瘤與髓質的差異呈正相關，與腫瘤與主動脈的CT值比值或腫瘤與髓質的CT值比值無相關性。透明的細胞RCC中微血管的密度和面積明顯高于乳頭狀腎細胞癌，囊腫型RCC中微血管密度明顯高于無囊型RCC。該組研究者認為，增強CT的定量和半定量參數可能對腫瘤血管系統有一定的指示作用，并作為RCC生物學行為的指標[8]。有研究通過比較腫瘤大小和CT灌注參數對高低級別透明RCC分化的效用，結果顯示，高級別透明細胞腎癌的腫瘤大小明顯高于低級別腎癌。腫瘤大小與Fuhrman病理分級正相關，但與滲透性表面積（ermeability surface-area product，PS）呈負相關[9]。

P-RCC通常為均勻乏血供的腫塊，囊性表現的P-RCC為非典型表現。在2016年世界衛生組織分類中新近提出的管狀囊狀腎細胞癌（Tubulocystic RCC，TC-RCC）和囊性乳頭狀腎細胞癌可能產生相似的影像學表現。雖然P-RCC可能含有囊性特征，但多囊型P-RCC很罕見[10]。動態增強CT對乳頭狀細胞癌、嫌色細胞癌、Bellini集合管癌等少見病理亞型定性診斷有一定的價值，但確診尚須依賴于病理[11]。MSCT動脈期增強腎臟三維重建可視化模型，可為腎癌合并腎動脈及腎靜脈等腎蒂血管變異的患者提供術前規劃、更好指導手術[12]。增強排泄期掃描有利于評價腎盂、輸尿管的侵犯及判斷雙腎的排泄功能，為臨床手術及治療方案提供更多的支持[13]。

腎癌并發膀胱癌等尿路上皮癌[14]。腎靜脈、下腔靜脈內癌栓可進入右心房內，此時患者的整體預后多較差，根治性腎切除術+癌栓取出術總體安全且有效，為唯一可能治愈的手段[15]。復發性腎細胞癌（RCC）胃腸道（gastrointestinal，GI）受累以回腸（36.8%）和十二指腸受累（31.6%）及遠處轉移（80%）比直接侵犯更常見，可伴腸梗阻、腸套疊、膽管擴張、胰管擴張等并發癥，CT有助于鑒別[16]。腎細胞癌雙側腎上腺轉移的極少報道[17]。本組復發轉移也以鄰近區域的轉移最為多見。

目前CT仍然是腎腫塊的一線成像手段，然而，在腎實質性腫塊CT評估中存在10個缺陷，此時需要相應的應對對策。需要薄層非造影增強CT（non-contrast enhanced CT，NECT）來確認是否存在肉眼可見的脂肪，并據此診斷血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）；在 NECT上CT值<20 HU時，腎細胞癌（RCC）可類似囊腫，但密度多不均勻，邊緣欠規則；NECT上出血性囊腫（haemorrhagic cysts，HC）可能與實性病變類似，但CT值>70 HU的均勻病變基本上為HC；在NECT時為20～70 HU或在CECT時≥20 HU的均勻病變是不確定的，需要進一步評估；雙能CT（Dual-energy CT，DECT）可以通過虛擬NECT，碘覆蓋圖像或定量碘濃度分析在基線上準確表征這些病變，而無需回顧分析；少數低增強的腎臟腫塊（最常見的是乳頭狀RCC）在多相CT上顯示不確定或無強化，需要隨訪，超聲增強或核磁共振成像（MRI）來進一步表征這些病變；?。?3 cm）的內生囊腫通常表現為偽增強，可能模擬RCC，可以用DECT或MRI來克服；在小的（<4 cm）腎實性腫塊中，20%的病變是良性的，主要是AML。低劑量技術可以模擬由于增加的圖像噪聲引起的病變異質性，可以通過適當使用迭代重建算法來改善圖像噪聲[18]。

MSCT主要鑒別診斷：（1）囊性腎癌、囊性腎瘤及囊腫：囊壁多厚薄不均，分隔常見，可伴壁結節，厚壁者可有少許鈣化，增強后可“花瓣狀”、“蜂窩狀”或“分房狀強化，多期掃描多呈“快進快出”的特征[19]；囊性腎瘤患者無特異性癥狀，平掃密度呈囊性，增強瘤體血供不豐富，囊間隔可見強化的血管影[20]；典型腎囊腫無強化或囊壁輕微強化。（2）嗜酸細胞瘤：動態增強中腎嗜酸細胞腺瘤強化峰值可出現于腎皮質期及腎實質期，纖維瘢痕多呈進行性強化；排泄期腫瘤密度多較均勻，界清[21]。有研究表明，增強各期絕對衰減值和強化程度不是嗜酸細胞瘤和RCC分化的強預測因素[22]。有研究通過對119例各種腎細胞癌亞型和嗜酸細胞腺瘤患者的CT圖像紋理分析，計算曲線下面積（areas under the curve，AUC），結果顯示，RCC與嗜酸細胞瘤的AUC特征偏度和峰度分別為0.91和0.93，研究者認為，紋理分析是用于區分CT圖像上的腎腫瘤的有前景的非侵入性工具[23]。（3）AML：典型者具有脂肪密度可資鑒別[18]。

有研究表明，CECT上主動脈-病變-衰減-差異（Aorta-Lesion-Attenuation-Difference，ALAD），為一種潛在的生物成像標志物，可用于鑒別惡性腫瘤和良性腫瘤[24]。包括高增殖性囊腫在內的非增強性腎囊腫，可從雙能量增強CT數據產生的有效原子序列圖上，與增強腫塊進行分析。當用于全面評估腎腫瘤的CT方案不可用時，這種技術可能具有臨床應用價值[25]。

一項對轉移性腎細胞癌抗血管生成治療患者的CT強度分布曲線（直方圖）分析，結果顯示，RCC目標病灶的平均和中位衰減值差異顯著，使用中位移而非平均位移增加了首次隨訪CT檢查中準確分類病灶的數量[26]。CT引導下進行腎細胞癌（RCC）經皮微波消融（microwave ablation，MWA）的安全性高，隨訪2年的無病生存率和總生存率高[27]。有學者通過對復雜腎囊性腫塊（complex renal cystic masses，CRCM）3年以上的隨訪，發現Bosniak Ⅱ，ⅡF，Ⅲ及Ⅳ型患者腎細胞癌的總發生率分別為8.6%、29.4%、62.1%和78.7%。研究者推薦在初次檢查后每2年行CT/MRI檢查，還建議在早期隨訪期（<4年）進行一次MRI檢查，對鑒別診斷較為有用[28]。一項對腎臟非脂肪性腫塊長期隨訪的大型前瞻性研究中，對隨訪期間顯示持續增長或生長>0.5 cm/y的腫塊活檢是必要的[29]。有研究者應用低劑量雙能CT監測Von-Hippel-Lindau（VHL）?。╪=26）和腎細胞癌（n=10），定性和定量分析結果表明，圖像質量無顯著的下降，提示低劑量CT掃描可以常規使用[30]。能譜CT 虛擬平掃替代常規平掃可達到診斷效果，患者的掃描次數得以減少、輻射劑量降低[31]。

總之，MSCT平掃及其增強在腎癌的診斷、鑒別診斷、隨訪及預后評價中具有重要價值。

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（收稿日期：2017-12-23）