疤痕子宮再次妊娠分娩方式的合理選擇

黃玉萍

[摘要] 目的 探討分析疤痕子宮再次妊娠孕婦對分娩方式的合理選擇。 方法 方便選取該院收治的疤痕子宮再次妊娠孕婦300例作為研究對象，病例來源于2015年6月—2017年6月，回顧性分析采用經陰道自然分娩和剖宮產術分娩相關臨床資料，比較兩種分娩方式的結局情況。 結果 在300例疤痕子宮再次妊娠孕婦中試產成功率為63.81%；因試產失敗改行剖宮產術中有18例為繼發性宮縮乏力，有10例自愿放棄試產，有2例出現先兆子宮破裂，有8例出現胎兒窘迫。行剖宮產術為233例，經陰道自然分娩67例，行剖宮產術產婦的分娩出血量（435.18±278.62）mL、產后發熱率（24.89%）及住院時間（7.48±0.51）d均明顯高于經陰道自然分娩產婦（t=8.633，χ2=11.364，t=38.818，P<0.05），兩種方式的新生兒Apger評分比較差異無統計學意義（t=0.467，P>0.05）。 結論 疤痕子宮再次妊娠孕婦根據具體情況選擇陰道分娩的產后并發癥發生率較低，有利于產后恢復，具有較高的臨床可行性及應用價值。

[關鍵詞] 疤痕子宮；再次妊娠；分娩方式；選擇

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（b）-0031-03

Rational Selection of Scar Uterine Secondary Pregnancy Method

HUANG Yu-ping

Department of Obstetrics， Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Nanning， Guangxi， 530199 China

[Abstract] Objective To study and analyze the rational selection of scar uterine secondary pregnancy method. Methods 300 cases of delivery women with scar uterine secondary pregnancy admitted and treated in our hospital from June 2015 to June 2017 were selected， and the clinical data of transvaginal natural labor and delivery after the cesarean section were reviewed， and the outcome of the two delivery ways was compared. Results Of 300 cases， the successful rate of trail delivery was 63.81%， and the 18 cases were with secondary uterine inertia due to the failure of trail delivery， and 10 cases volunteered to give up trail delivery， and 2 cases had the threatened rupture of uterus and 8 cases had the fetal distress， and 233 cases used the cesarean section surgery， and 67 cases used the transvaginal natural labor， and the delivery bleeding amount， postprandial fever rate and length of stay in the delivery women with cesarean section surgery were respectively （435.18±278.62）mL， 24.89% and （7.48±0.51）d， which were obviously higher than those in the delivery women with transvaginal natural labor （t=8.633，χ2=11.364，t=38.818，P<0.05）， and the difference in the Apger score of newborns between the two methods was not obvious（t=0.467，P>0.05）. Conclusion The incidence rate of postprandial complications of scar uterine secondary pregnancy method according to the specific conditions of delivery women is lower， which is conducive to recovery after delivery， which is of higher clinical feasibility and application value.

[Key words] Scar uterine； Secondary pregnancy； Delivery method； Selection

疤痕子宮形成最常見于剖宮產術后，再次為子宮肌瘤剔除、子宮破裂修復、子宮畸形矯治等手術后形成。隨著二胎政策開放，疤痕子宮再次妊娠率明顯增加，使得產科醫師將面臨大量剖宮產導致疤痕子宮婦女再次妊娠分娩的問題。疤痕子宮孕婦，不論是選擇再次剖宮產還是陰道分娩，都有面臨產后出血、子宮破裂、胎兒窘迫、新生兒窒息等嚴重并發癥的風險，因而選擇正確的分娩方式，對于確保分娩結局具有非常重要的意義[1-2]。該次研究采用對比的方式，回顧性分析該院自2015年6月—2017年6月收治的300例疤痕子宮再次妊娠孕婦的相關臨床資料，探討分析疤痕子宮再次妊娠孕婦采用兩種不同分娩方式的利弊和風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的疤痕子宮再次妊娠孕婦300例作為該次研究的對象，經臨床及B超檢查診斷均為疤痕子宮。孕婦年齡22～36歲，平均年齡（26.5±4.3）歲；孕周36～42周，平均孕周（40.2±1.1）周；距上次剖宮產2～14年，平均（5.1±1.4）年；其中距上次剖宮產時間<2年者27例，2～5年者168例，5年以上者105例。所有患者對該次研究均知情同意，簽署知情通知書，研究方案經該院倫理委員會批準。

1.2 方法

①仔細詢問兩組孕婦病史情況和上次剖宮產相關情況，并進行常規產前檢查，同時采用B超檢查了解子宮疤痕愈合狀況，有助于評估疤痕子宮孕婦是否適合陰道試產。疤痕子宮分級標準[3]：Ⅰ級：子宮肌層厚度3～7 mm，疤痕組織厚薄均勻，無變薄征兆。Ⅱ級：子宮肌層厚度≥2 mm，疤痕組織厚薄均勻，出現變薄征兆。Ⅲ級：疤痕組織厚薄不均，缺乏連續性，部分增厚區域厚度≥8 mm，出現變薄征兆區域厚度<2 mm，宮縮時可見到胎脂、胎兒毛發及羊膜囊從缺損處膨出。②陰道自然分娩試產指征[4]。上次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中切口無延裂，術后無感染，恢復良好；產前檢查產道正常，無頭盆不稱，胎兒體重<3 500 g，胎位正常；B超檢查顯示子宮下段前壁完整，厚薄均勻，無薄弱區，診斷評級為Ⅰ級；B超排除胎盤附著子宮前壁疤痕處；無剖宮產指征，無內外科并發癥，該次妊娠距前次剖宮產2年以上；孕婦理解分娩風險并要求自然分娩。③剖宮產分娩指征[5]。剖宮產手術指征明顯；或距上次剖宮產時間<2年，有2次或以上剖宮產史；有子宮破裂史；恥骨聯合部位有壓痛或自發痛，出現妊娠晚期陰道出血，有不明原因高熱及下腹痛，出現不適合陰道分娩的內外科并發癥；B超檢查顯示子宮下段前壁薄弱，有疑似子宮破裂征兆；B超提示胎盤附著在子宮疤痕處；產前檢查胎兒體重>3 500 g，有胎兒窘迫征象；孕婦無自然分娩意愿，強烈要求行剖宮產術終止妊娠。

1.3 觀察指標

分娩出血量、新生兒Apger評分、產后發熱及住院時間[6-8]。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對研究數據進行統計分析處理，計數資料用（%）表示，進行χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在300例疤痕子宮再次妊娠孕婦中有105例選擇經陰道自然分娩試產，其中有67例試產成功，占比為63.81%；另外38例因試產失敗改行剖宮產術終止妊娠，其中有18例為繼發性宮縮乏力，有10例自愿放棄試產，有2例出現先兆子宮破裂，有8例出現胎兒窘迫。在195例自愿選擇剖宮產術孕婦中，有104例剖宮產手術指征明顯，其中有37例為骨盆畸形或狹窄，有17例為胎兒過大，有20例出現臀位，有13例出現橫位，有17例為重度妊高癥。合計行剖宮產術為233例，兩種分娩方式相關指標比較，行剖宮產術產婦的分娩出血量、住院時間等方面均明顯高于經陰道自然分娩產婦（P<0.05）；剖宮產產婦產后發熱58例（24.89%），顯著高于自然分娩產婦4例（5.97%），差異有統計學意義（χ2=11.364，P=0.001<0.05）。兩種方式的新生兒Apger評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

近年來，隨著剖宮產技術的提高及人們對剖宮產安全性的認知，剖宮產率明顯升高，其次，二胎政策開放，使得疤痕子宮再次懷孕的婦女人數明顯增加。而疤痕子宮再次妊娠所面臨的分娩風險主要是子宮破裂、胎盤植入、產后出血等對母嬰所造成的損害。因而選擇科學、合適的分娩方式，對于確保良好的妊娠結局非常關鍵[9]。傳統觀念認為，疤痕子宮再次妊娠必須采用剖宮產分娩，以減少分娩對母嬰所造成的傷害，確保母嬰安全[10]。但是第二次行剖宮產術因為原疤痕組織增生，質硬，易向兩側撕裂切口；盆腔粘連，開腹困難，易損傷膀胱及其他臟器；疤痕組織收縮力差，影響子宮收縮，導致產后出血等嚴重的手術創傷，同時也增加新生兒發生肺不張、濕肺、羊水吸入性肺炎、肺透明膜病等呼吸系統疾病的風險[11]。近年來，有相關研究發現，疤痕子宮再次妊娠的最佳時機為上次剖宮產后2～3年[12]。在此時期妊娠孕婦，具有緊急手術準備的條件下，選擇陰道分娩是可行的。

具體選擇何種分娩方式的關鍵在于對于子宮是否會發生破裂的正確判斷，以及對分娩方式指征的把握。對于距上次剖宮產時間<2年，有2次或以上剖宮產史；出現恥骨聯合部位有壓痛或自發痛，出現妊娠晚期陰道出血，有不明原因高熱及下腹痛及內外科并發癥等明顯癥狀；B超檢查顯示子宮下段前壁薄弱，有疑似子宮破裂征兆；產前檢查胎兒體重>3 500 g，有胎兒窘迫征象等剖宮產手術指征明顯孕婦，應當選擇行剖宮產術終止妊娠，最大限度降低發生不良妊娠結局的風險[13]。而對于距上次剖宮產超過2年時間，上次手術行子宮下段橫切口，術后無感染、恢復良好；產前檢查產道正常，無頭盆不稱，胎兒體重<3 500 g，胎位正常；B超檢查顯示子宮下段前壁完整，厚薄均勻，無薄弱區，診斷評級為Ⅰ級；無剖宮產指征，無內外科并發癥孕婦，應當選擇陰道分娩試產[14]。在分娩過程中密切觀察產程變化情況，及子宮切口處壓痛情況，及時發現子宮破裂征兆，在嚴密監護的基礎上適當使用縮宮素以增強產力，促進分娩順利進行[15]。黃意鋒等[16]在研究中回顧性對比了316例疤痕子宮再次妊娠孕婦與100例非疤痕子宮妊娠孕婦的分娩方式、分娩結局與母嬰并發癥，結果顯示疤痕子宮再次妊娠的剖宮產率高于陰道分娩率，手術時間更長、出血量更大，同時會增加產褥癥的發生，提示對疤痕子宮再次妊娠產婦需要把握剖宮產手術指征，盡可能創造試產機會，降低剖宮產率。該次研究結果顯示，采用陰道分娩的出血量、產后發熱及住院時間等指標水平明顯低于剖宮產（P<0.05）；而新生兒Apger評分比較差異無統計學意義（P>0.05），研究結果與上述具有相似性。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠，科學合理的選擇分娩方式對改善妊娠結局具有較大的影響。疤痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩可降低剖宮產率及孕產婦近期、遠期并發癥。

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（收稿日期：2017-12-15）