烏司他丁與米力農提高心瓣膜置換術病人的心臟自動復跳率

曹夢媛 尹盼盼 周磊 董林劍 魯顯福

【摘 要】目的：探討烏司他丁及米力農對體外循環下換瓣手術病人的術后轉歸的影響。方法：2015年10月至2016年7月擇期行換瓣手術的患者200例，隨機分為烏司他丁組（UTI）和烏司他丁+米力農組（UM），UTI組，烏司他丁以10000U/kg加入體外循環預充液中；UM組，烏司他丁以10000U/kg加入體外循環預充液中，米力農以0.1mg/kg于體外循環復溫前加入。記錄患者是否自動復跳，復跳前血氣分析，術后血管活性藥物的使用時間，術后機械通氣時間，術后ICU停留時間，術后住院時間，住院費用，術后并發癥以及死亡率。結果：UM組較UTI組心臟自動復跳率明顯升高（ P<0.05）；兩組在機械通氣時間，ICU停留時間，術后住院時間，術后并發癥發生率，住院費用，死亡率無明顯差異。結論：在直視CPB下換瓣手術術中，烏司他丁聯合米力農能提高心臟的自動復跳率，但是并沒有縮短機械通氣時間，ICU停留時間，術后住院時間，術后并發癥發生率，住院費用，死亡率。

【關鍵詞】體外循環；烏司他丁；米力農；心臟自動復跳

【中圖分類號】R654.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）04-0-01

體外循環技術發展大大促進了心臟外科的發展，延長了外科醫生所需的手術時間，讓其手術視野更清晰，直視心臟手術及復雜畸形的矯治手術得以開展。雖然體外循環技術帶來了發展，但是收獲與風險并存，體外循環手術可以引起全身炎癥反應及缺血再灌注損傷，不利于患者的臨床預后[1]。米力農是磷酸二酯酶抑制劑，具有正性肌力以及擴張體、肺血管床的作用，烏司他丁作為廣譜的蛋白酶抑制劑已經廣泛應用于心臟手術以抑制炎癥反應，減輕缺血再灌注損傷，保護各臟器的功能。本研究探討烏司他丁及米力農對體外循環下換瓣手術病人的術后轉歸的影響，現將其報道如下。

對象和方法

1.對象

擬納入200例擇期接受換瓣手術的患者（除外不入圍研究序列，159例）。除外臨床醫學注冊及年齡<14周歲者，米力農或烏司他丁過敏禁忌的患者，入選本研究前3個月內參與了其他藥物臨床試驗者，責任麻醉醫師認為不宜納入本試驗者，任何原因不能配合本研究，既往曾行過心臟手術的患者，接受過器官移植的患者，妊娠期曾有產科大出血等嚴重并發癥和不良麻醉手術史的患者，術前脈搏氧飽和度（SpO2）≤92%者（排除術前心功能調理內科治療效果不佳的患者），呼吸頻率≥20次/分者，收縮壓（SBP）<90mmHg者，心率（HR）>100次/min者，術前即需要人工通氣的患者。

2.方法

患者入手術室，完成三方核對，即刻開通上肢淺靜脈通路，入室后常規監測，行橈動脈置管。全麻誘導：咪達唑侖0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼1ug/kg，維庫溴銨0.1mg/kg或羅庫溴銨0.1mg/kg，監測肌松強度（T1-消失）達標后氣管內插管，接呼吸機行機械通氣（VCV：VT 6ml/kg，RR：12次/min，FiO2 60%），監測EtCO2（35-38mmHg）。全麻維持：靜-吸復合麻醉管理（七氟烷1%，丙泊酚6mg/kg或TCI1.6ug/kg（Marsh模式）。手術操作與CPB管理：采用中低溫與心肌表面冰鹽水局部深低溫-晶體液預充的心肌保護方式。烏司他丁組（UTI組）：烏司他丁10000U/kg，CPB預充。烏司他丁+米力農組（UM組）：烏司他丁10000U/kg，CPB預充+體外循環復溫時，經CPB預充加藥孔注入米力農0.1mg/kg。記錄兩組病人在隨訪期內各系統嚴重并發癥的發生情況，機械通氣時間，ICU停留時間，術后住院時間，麻醉收費，住院總時間等各項費用。

3.統計學方法

本次統計運用SPSS 13.0 分析。計量資料均根據正態性檢驗是否為正態分布，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用方差分析；分類資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。統一使用雙側檢驗，檢驗水準 =0.05。

結果

兩組患者停CPB前最后一次血氣分析、體溫的比較，見表1

UTI組和UM組停CPB前血氣結果和體溫無差異（P>O.O5）。

兩組患者停CPB時心臟自動復跳率的比較，見表2

UM組較UTI組心臟自動復跳率明顯升高（ P<0.05）（表4）。

兩組患者術后恢復情況的比較，見表3

討論

本次研究所研究對象的都是初次擇期手術病人，年齡、性別、身高、體重、心功能、術前是否應用ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、硝酸酯類、洋地黃類、西地蘭、鈣通道阻滯劑、血管活性藥物的使用在米力農組和對照組間均無顯著差異。開放升主動脈，脫離體外循環的支持，成功進行心臟的復跳有多重因素的影響。包括心肌本身功能狀態和非心肌功能因素[2]。兩組的開放主動脈前最后一次血氣和溫度都在適宜的范圍，保持了內環境的穩態，為自動復跳提供了穩定的內環境。在本研究中，開放主動脈前給予0.1mg/kg的米力農可以提高心臟自動復跳率。

米力農是新型的二吡啶酮類磷酸二酯酶Ш抑制劑，不同于傳統的兒茶酚胺類正性肌力藥物，不依賴于心臟的β受體，通過增加Ca2+的內流，增強心肌收縮力，同時擴張血管，減少前后負荷，降低肺動脈壓，尤其適用于肺動脈高壓的患者[3]。米力農不作用于β-腎上腺素能受體，但能與β-腎上腺素能受體產生協同作用。米力農不僅有強心擴血管效應，還有抑制炎性反應的作用。體外循環與急性炎癥的發展密切相關，易繼發呼吸衰竭、腎功能不全、異常出血、神經功能障礙、肝功能改變、最終導致多器官功能衰竭等潛在并發癥。大量的研究表明[4][5，6]，CPB期間應用米力農和烏司他丁，可以減少心臟手術后炎性介質的釋放，降低PMN、IL-6、IL-8、TNF-α、MDA、MPO 的水平，使血漿 IL-10及 ANP 的濃度升高。

結論

烏司他丁聯合米力農能保護CPB下的心臟功能，明顯提高CPB患者的自動復跳率，但并沒有減少患者的術后機械通氣時間、術后住院時間、住院費用及臨床結局。

參考文獻：

閆秀萍 張.心內直視手術體外循環中73例心臟自動復跳的體會[J].基層醫學論壇，2005，9（9）：2.

周銳.米力農對體外循環心臟瓣膜置換術后患者細胞因子及左心室功能的影響[J].中國現代醫學雜志，2018，28（3）：5.

李玉蘭 冷 周.米力農在肺動脈高壓心臟直視手術中的應用[J].中華麻醉學雜志，2001，21（7）：2.

周廣利 于.烏司他丁對心臟直視手術患者圍體外循環期炎性細胞因子和自由基的影響[J].中華麻醉學雜志，2001，21（12）：3.

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