用食道球囊擴張術對CEA術后吻合口狹窄患兒進行治療的效果分析

黃 鴻，張利兵，周春龍

（四川省成都市婦女兒童中心醫院小兒外科一病區，四川 成都 610091）

先天性食道閉鎖（congenital esophageal atresia，CEA）是指胚胎在空泡期發生食道發育障礙而引發的一種嚴重的消化道發育畸形。目前臨床上對CEA的發病機制尚不完全清楚。有學者認為，CEA的發生可能與遺傳因素、基因突變因素、炎癥反應、血管發育不良、環境因素等多種因素有關[1]。CEA患兒的主要臨床表現為首次接受喂水、喂奶后出現不同程度的嗆咳、嘔吐、呼吸困難等癥狀，嚴重者甚至會發生吸入性肺炎，從而可危及其生命安全。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，接受手術治療的CEA患兒的治愈率及生存率逐漸升高，但有部分患兒在術后會發生胃食道返流、誤吸、吻合口瘺（anastomotic leak，AL）及吻合口狹窄（anastomotic stricture，AS）等并發癥。相關的統計資料顯示，CEA患兒接受手術后其食道吻合口狹窄的發生率為18%～50%[2]。在本次研究中，四川省成都市婦女兒童中心醫院采用食道球囊擴張術對35例實施CEA術后食道吻合口狹窄患兒進行治療，取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究的對象為2016年1月至2017年5月期間在四川省成都市婦女兒童中心醫院就診的35例實施CEA術后食道吻合口狹窄患兒。這些患兒的家長均簽署了自愿參與本研究的知情同意書。這些患兒中有男患兒19例，女患兒16例；其年齡為1個月～2歲，平均年齡（12.50±0.68）個月；其出生時的體重為1290～4020 g，平均體重（2655.35±5.84）g；其中Gross分型為Ⅰ型的患兒有6例，為Ⅲ型的患兒有6例，為ⅢA型的患兒有10例，為ⅢB型的患兒有11例，為Ⅴ型的患兒有2例；年齡＜6個月的患兒有13例，年齡≥6個月的患兒有22例。本研究經四川省成都市婦女兒童中心醫院醫學倫理委員會批準進行。

1.2 治療方法

1.2.1 進行術前準備 在術前，對患兒進行血常規檢查、凝血四項檢查、肝腎功能檢查、胸部X線檢查和心電圖檢查。在術前4 h，告知患兒家長讓患兒禁食禁水。同時，詳細地向其講解實施手術的方法、效果及患兒在圍手術期內可能會發生的并發癥，并讓其簽署自愿參與本研究的知情同意書。準備好吸引器、吸氧設備、急救器械、藥品及心電監護儀。對患兒進行上消化道造影檢查，以明確其吻合口狹窄段的形態、長度及部位。進行食道球囊擴張術需要使用的器械及用品主要包括：1）球囊導管1支，其規格為30 mm×6 mm～40 mm×20 mm。2）Cobra導管（或5 F直型導管）1支，其直徑為0.035英寸。3）長度為150 cm的超滑導引導絲和長度為180 cm的超滑超硬交換導絲各1支。4）三通管1支。

1.2.2 手術方法 為本組35例患兒均采用食道球囊擴張術進行治療。手術方法是：協助患兒取仰臥位，將其頭部偏向右側。對于配合度較低的患兒，對其進行氣管插管靜吸復合全麻。在DSA的引導下，經患兒的鼻腔（或口腔）將Cobra導管（或5 F直型導管）及導引導絲置入其食道內，在導絲穿過吻合口狹窄段后，對導管進行固定。采用導絲交換技術將超滑超硬交換導絲置入食道內，在導絲穿過吻合口狹窄段后，將球囊的中部置于食道的最狹窄處。用20 ml的注射針筒將對比劑注入球囊內，在DSA的引導下根據食道狹窄的程度對球囊進行適當的加壓（從0.5個大氣壓逐漸增加至3個大氣壓）。用三通管維持球囊內的壓力5～10 min后，將球囊內的對比劑抽出，減壓3～5 min后再次將對比劑注入球囊內。反復進行3次上述擴張操作，進行反復擴張的時間約為30 min。在確認食道內無其他的狹窄部位后，將球囊內的對比劑抽出，然后將球囊退至食道狹窄段的近端，經導管向球囊內注入適量的對比劑，并觀察狹窄段的擴張效果。隨后將導絲和導管退出。待患兒麻醉蘇醒后將其送回病房。在術后，告知患兒家屬讓患兒禁食禁水24 h；在24 h后，讓患兒進食半流質飲食，48 h后讓其進食常規的飲食。在術后1周，對患兒進行上消化道造影檢查，并觀察其食道吻合口狹窄段的具體情況，以確定是否需要再次對其進行球囊擴張治療。

1.3 療效評價標準

近期療效：在對患兒進行食道球囊擴張術后對其進行食道造影檢查的結果顯示，其食道狹窄段的狹窄指數＜10%，可判定其近期療效為擴張成功。遠期療效：在對患兒進行食道球囊擴張術后對其進行為期6個月的隨訪發現，患兒的嘔吐癥狀明顯改善，體重較術前明顯增加，可判定其遠期療效為有效；患兒的嘔吐癥狀未改善，其體重未增加，可判定其遠期療效為無效。

1.4 統計學方法

本次研究所得數據經采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料用（±s）表示，若其符合正態分布則采用t檢驗（組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗），若其不符合正態分布則采用秩和檢驗。計數資料和等級資料均采用百分比或構成比（%）表示，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對本組35例患兒近期療效的分析

本組35例患兒共進行92次球囊擴張，進行球囊擴張的成功率為91.30%（84/92）；其中年齡≥6個月的22例患兒共接受球囊擴張71次，進行球囊擴張的成功率為91.55%（65/71）；年齡＜6個月的13例患兒共接受球囊擴張21次，進行球囊擴張的成功率為90.48%（19/21）；年齡≥6個月的患兒進行球囊擴張的成功率略高于年齡＜6個月的患兒，但差異無統計學意義（P＞0.05）；其中15例患兒在DSA的引導下成功進行球囊擴張，1例患兒在進行球囊擴張后發生食道穿孔。

2.2 對本組35例患兒遠期療效的分析

對本組35例患兒進行為期6個月的隨訪（隨訪截止日期2017年12月1日）發現，治療效果為有效的患兒有32例，其治療的總有效率為91.43%；年齡≥6個月的22例患兒治療的有效率為95.45%（21/22），年齡＜6個月的13例患兒治療的有效率為84.62%（11/13）；年齡≥6個月的患兒治療的有效率略高于年齡＜6個月的患兒，但差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 對本組35例患兒近期療效和遠期療效的分析

3 討論

CEA是指胚胎在空泡期發生食道發育障礙而引發的一種嚴重的消化道發育畸形。此病患兒常合并有食道氣管瘺[3]。目前臨床上對CEA的發病機制尚不完全明確。有學者認為，CEA的發生可能與遺傳因素、基因突變因素、炎癥反應、血管發育不良、環境因素等多種因素密切相關。

CEA患兒可出現發紺、氣促、口吐白沫等癥狀，若其未能及時接受有效的治療可發生多種嚴重的并發癥，從而可危及其生命安全。有研究指出，CEA患兒接受手術后其食道吻合口狹窄的發生率高達18%～50%[4]。進行食道球囊擴張術是臨床上治療實施CEA術后食道吻合口狹窄的常用方法。部分患兒在進行球囊擴張的過程中會出現置管困難的情況。針對這一情況，施術者可在DSA的引導下進行置管，以提高球囊擴張的成功率。本組35例患兒進行球囊擴張的成功率為91.30%；其中15例患兒在DSA的引導下成功進行球囊擴張術。相關的臨床研究發現，對實施CEA術后食道吻合口狹窄患兒進行1次球囊擴張后，多數患兒食道吻合口狹窄的狹窄指數都不能降至10%以下。在本組患兒中，年齡≥6個月的22例患兒共接受球囊擴張71次，其進行球囊擴張的成功率為91.55%（65/71）；年齡＜6個月的13例患兒共接受球囊擴張21次，其進行球囊擴張的成功率為90.48%（19/21）。這可能與接受CEA術后患兒食道內形成致密的疤痕有關[5]。可見，實施CEA術后食道吻合口狹窄的患兒在其食道吻合口狹窄處形成纖維疤痕前接受球囊擴張可提高其球囊擴張的成功率。但有臨床研究發現，在進行食道手術后3周內，患兒食道的吻合口尚未完全愈合，若在此時對其進行球囊擴張治療極易導致其發生食道穿孔。因此，應盡量使這類患兒在接受手術的3周后對其進行球囊擴張治療，以防止其發生食道穿孔[6]。本組患兒中有1例患兒進行球囊擴張后發生食道穿孔。實施CEA術后的食道吻合口狹窄患兒在進行球囊擴張治療后，常會再次發生食道吻合口狹窄，故臨床上通常會在進行球囊擴張治療后3個月內對患兒進行隨訪，以了解其食道吻合口狹窄的改善情況，必要時可再次對其進行球囊擴張治療。對本組35例患兒進行為期6個月的隨訪發現，其治療的總有效率為91.43%。

綜上所述,用食道球囊擴張術治療對CEA術后吻合口狹窄的患兒進行治療的效果顯著，具有操作簡單，安全性高等優點。

[1] 喬中偉,李國平,施柳英,等.球囊擴張治療小兒先天性食道閉鎖術后吻合口狹窄[J].復旦學報（醫學版）,2006,33(4):535-536,551.

[2] 江濤峰.食道球囊擴張術在食管狹窄中的應用價值[J].黑龍江醫藥,2016,29(3):573-575.

[3] 楊銀山,黃明,趙玲,等.支架置入與球囊擴張在治療食道癌術后吻合口狹窄中的療效比較[C].//第12屆全國消化道惡性病變介入診療研討會暨2012消化介入/內鏡/放射/腫瘤微創外科新技術國際論壇論文集.2012:219-220.

[4] 楊莉,李勝昔,金永蘭,等.CRE球囊擴張導管在食道狹窄病變的應用分析[J].牡丹江醫學院學報,2010,31(2):20-22.

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[6] 吳玥,楊小軍.內鏡序貫治療食管吻合口狹窄療效分析[C].//中華中醫藥學會脾胃病分會第二十七屆全國脾胃病學術交流會論文集.2015:94.