醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用控制中的作用

沈銀鳳

（江蘇省丹陽市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科，江蘇 丹陽 212300）

隨著人口老齡化現(xiàn)象日益加重，一些相關(guān)疾病逐漸顯露出來，受我國國情的影響，目前醫(yī)療費(fèi)用管理方面還存在一定的不足，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)入不敷出。當(dāng)前我們需要提高醫(yī)療管理水平，控制醫(yī)療費(fèi)用，仔細(xì)分析醫(yī)療費(fèi)用增長的原因，然后采取切實(shí)措施，從根本上緩解醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不足問題，為后期完善社會(huì)保障體系做好準(zhǔn)備。

一、醫(yī)療費(fèi)用增長原因

醫(yī)療費(fèi)用增長的主要原因包括主觀原因與客觀原因。在主觀原因中，首先是對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督不嚴(yán)格，在患者就醫(yī)過程中還存在誘導(dǎo)消費(fèi)，過度治療現(xiàn)象，受醫(yī)療保險(xiǎn)政策影響，不同的醫(yī)療項(xiàng)目報(bào)銷的比例不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高自身的經(jīng)濟(jì)效益，存在誘導(dǎo)消費(fèi)現(xiàn)象，因此醫(yī)療費(fèi)用提高了，但是醫(yī)療服務(wù)水平并沒有隨著提高。其次是醫(yī)療保險(xiǎn)政策不夠完善，政策、制度不完善，就讓醫(yī)患有機(jī)可乘，在醫(yī)患之間存在著“醫(yī)患合作”的現(xiàn)象，影響了我國醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展[1]。

在客觀原因中，首先是人們的醫(yī)療意識(shí)提高，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用提高，隨著經(jīng)濟(jì)不斷增長，人民收入、生活水平不斷提高，健康意識(shí)也不斷強(qiáng)化，以往有病也不就醫(yī)，變成現(xiàn)在能夠主動(dòng)去體檢，這樣的思想意識(shí)的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的提高。其次是我國基本國情引起的，人口老齡化嚴(yán)重，一些老年易患疾病逐漸增多，人們對醫(yī)療的需求逐年增加，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)入不敷出的問題。三是隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療方面不斷引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品等，致使醫(yī)療成本增加，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用控制中的作用

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是與民生息息相關(guān)的機(jī)構(gòu)，能夠減輕人民的就醫(yī)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為人們的基本生活提供保障。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在服務(wù)社會(huì)的同時(shí)也能夠?qū)Χc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督，促進(jìn)我國醫(yī)療行業(yè)平穩(wěn)健康的發(fā)展，也對醫(yī)療費(fèi)用具有一定的控制能力，現(xiàn)就對醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用控制中的作用展開分析[2]。

（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面能夠起到一定的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過制定完善的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，嚴(yán)格的規(guī)劃人民基本醫(yī)療費(fèi)用、并且在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立起競爭關(guān)系，通過這樣的調(diào)控使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互制約，控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定出明確的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、基本醫(yī)療所需藥物清單、醫(yī)療器械與項(xiàng)目的使用范圍等，通過明確、完善的機(jī)制，控制患者在就醫(yī)時(shí)的不必要開銷，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用[3]。

（二）加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，引進(jìn)新型的醫(yī)療設(shè)備十分昂貴，因此使用新醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查的費(fèi)用也非常高。患者在就醫(yī)時(shí)，在不需要使用昂貴醫(yī)療設(shè)備時(shí)，醫(yī)院推薦患者使用，在無形中就增加了醫(yī)療費(fèi)用。正因如此醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高科技設(shè)備的使用。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)醫(yī)療設(shè)備的功能、特點(diǎn)、針對的疾病等，制定出完善的使用準(zhǔn)則，提高對醫(yī)療設(shè)備的監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)是為了保障人民的基礎(chǔ)醫(yī)療問題，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以根據(jù)基本醫(yī)療的需要，決定是否將一部分醫(yī)療設(shè)備的使用費(fèi)用納入到醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管，能夠有效降低醫(yī)療設(shè)備等費(fèi)用，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。

（三）分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用政策是指在患者就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)與患者雙方共同分擔(dān)，這就能夠在一定程度上讓患者具有節(jié)約意識(shí)，就醫(yī)時(shí)避免鋪張浪費(fèi)。在分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用中，可以采用三種分擔(dān)費(fèi)用模式，首先是針對醫(yī)療費(fèi)用較低的情況，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該針對費(fèi)用報(bào)銷設(shè)置最低標(biāo)準(zhǔn)，比如患者僅是買藥，個(gè)人完全能夠承擔(dān)的小額費(fèi)用采取不分擔(dān)的方式。其次是針對大額醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置一個(gè)上限，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定的高度時(shí)，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用也不分擔(dān)，從而能夠緩解過分醫(yī)療造成的醫(yī)保資金緊張問題。第三是適合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的部分進(jìn)行按比例分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，能夠使患者自身控制醫(yī)療費(fèi)用，緩解醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的壓力。

（四）控制醫(yī)療保險(xiǎn)總額

有些醫(yī)院更加注重自身的利益，在患者就醫(yī)時(shí)，存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象，比如小病大治、做不必要的檢測、過度開藥、長時(shí)間住院等，從患者的角度講，這些都是可有可無的費(fèi)用，甚至不需要的費(fèi)用，但是醫(yī)院為了提高自身的經(jīng)濟(jì)效益，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)，從而使醫(yī)療費(fèi)用惡性增加，這不僅給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，也給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來巨大的壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過控制醫(yī)療保險(xiǎn)總額的方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。目前醫(yī)療保險(xiǎn)主要是采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，這就給醫(yī)院不良行為提供了機(jī)會(huì)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該針對不同醫(yī)院的就醫(yī)情況，按年設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)總額，每年醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)有一定的限額，在給患者治療的過程中，就會(huì)有一定的限制，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

三、總結(jié)

總而言之，控制醫(yī)療費(fèi)用過高問題，需要從病人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)三者之間共同進(jìn)行控制，只有通過平衡三者之間的利益關(guān)系，才能夠從根本上控制醫(yī)療費(fèi)用問題。國家實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為了減輕人民就醫(yī)的壓力，但是傳統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用控制模式不利于醫(yī)患之間的關(guān)系的和諧發(fā)展，因此還需要通過調(diào)節(jié)三者之間的關(guān)系，緩解當(dāng)前醫(yī)患矛盾，并且有效的控制醫(yī)療費(fèi)用。