營養風險篩查及個體化膳食干預改善阿爾茨海默病患者認知能力的臨床觀察

于楠楠，趙琛，唐家明，潘巍巍，瑪黎清

(1.青島大學附屬青島市市立醫院干部保健科，青島 266000；2.青島大學附屬醫院麻醉科)

最新流行病學調查顯示：全球癡呆癥患病率高達2400萬，預計到2050年將翻兩番[1]。阿爾茨海默病(AD)是最常見的癡呆癥[2]。AD的主要特征為逐漸加重的認知功能障礙及伴發的各類精神行為異常，AD的病因尚不十分清楚，但可能是遺傳和環境因素共同作用的結果。AD患者常常伴有營養不良，與認知健康的人相比，癡呆患者更常見有體質量下降，體質量下降也被認為是癡呆癥的顯著臨床特征[3-4]。營養是影響AD易感性的一個重要潛在因素，營養因素能通過多種途徑來干預AD的發生和發展，在AD的發病過程中起著重要的作用。本研究應用營養風險篩查2002(NRS2002)方法[5]，對AD患者進行營養篩查，并對有營養風險者給予個體化膳食干預，觀察患者認知功能的改變，探索通過個體化膳食干預改善AD患者病情的方法。

1　 對象與方法

1.1研究對象選取2015年1月至2017年9月在青島市市立醫院干部保健科住院治療的122例AD患者，其中男性72例，女性50例；年齡(78.2±6.4)歲；發病年齡(71.5±5.9)歲。

1.2納入與排除標準納入標準：(1)采用美國精神病學會的精神障礙診斷和統計手冊第四冊修訂版(DSM-IV)標準。首先采用簡易精神狀態量表(MMSE) 評分，與受教育程度有關,文盲<17分、小學<20分、中學以上<24分；然后對可疑癡呆患者進行詳細的精神心理量表檢查。包括Hachinski缺血指數量表(HIS)評分<4分；漢密爾頓抑郁量表評分≤7分。日常生活能力量表(ADL)>20分；(2)AD的診斷標準采用美國國立神經病學、語言障礙和卒中研究所-阿爾茨海默病及相關疾病協會(NINCDS-ADRDA)制定的臨床診斷標準[6]。包括臨床檢查、醫師檢查記錄、神經心理學測驗和實驗室檢查。表現為起病隱匿，進展緩慢，病程并非數小時或數天，通常為數月至數年，并具有以遺忘為表現的認知功能障礙，病史及體格檢查發現早期顯著的認知障礙達到癡呆程度的核心標準，并且排除其他軀體疾病所導致[6]。排除標準：(1)有遺傳家族史的患者。(2)有嚴重的抑郁癥狀(漢密爾頓抑郁量表評分>17分)、精神分裂癥、雙向障礙、精神發育遲緩者。(3)病史：突然發病；早期出現下列癥狀，如步態障礙，癲癇發作，行為改變，因頭部外傷或中毒等致使產生認知功能障礙，腦炎或腦膜炎，惡性腫瘤病史；其他內科疾病，嚴重到足以引起記憶和認知障礙相關癥狀，如非AD癡呆、腦血管疾病、中毒和代謝異常。(4)合并惡性腫瘤、肝腎衰竭的患者。(5)依從性差、試驗期間發生嚴重不良反應或其他意外事件等不能完成規律治療的患者。

1.3研究方法

1.3.1一般資料搜集年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等。

1.3.2營養風險篩查122例患者均行歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)推薦使用的NRS2002方法評分，體質指數(BMI)計算公式為:BMI=體質量(kg)/身高(m)2。BMI<18.5 kg/m2，計3分，其中對不能站立、有嚴重水腫、胸腔積液和腹腔積液無法獲得準確BMI者，采用血清清蛋白<30 g/L，計3分,總分評分≥3分表明患者有營養不良或有營養風險。

1.3.3營養支持方法采用隨機、對照設計，存在營養風險者采用隨機數字表，按 1∶1 的比例隨機分為營養支持組和對照組，每組均為32例。兩組均給予常規內科治療。營養支持患者組結合患者具體進食情況計算需額外補充的熱量，臥床患者按照理想體質量計算熱量，估算公式為：男性理想體質量(kg)=身高(cm)-105；女性理想體質量(kg)=身高(cm)-110。按20～25 kcal/kg給予，電解質及維生素按生理需要量給予。在本院營養師指導下，給予自制勻漿膳或醫用腸內營養液500～1000 mL，糖尿病患者應用糖尿病專用腸內營養制劑，強化膳食纖維，腸內營養的途徑有口服和經鼻胃管輸，其中不能口服者經鼻胃管輸入。對照組除常規藥物治療外給予普通飲食，允許患者有部分口服營養來源。干預組患者均簽署知情同意書,干預方法經青島市市立醫院倫理委員會批準。

1.3.4實驗室指標分別于營養支持前、營養支持3個月后采集患者清晨空腹(>8 h)靜脈血共10 mL，由我院檢驗科測定各項實驗室指標，包括血清總蛋白(TP) 、血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血紅蛋白(Hb)。

1.3.5認知功能評估方法分別于治療前與治療3個月后使用簡易智能狀態量表 (MMSE)和日常生活能力量表(ADL)進行認知功能測定。其中MMSE 評分包括7個方面的內容：時間定向力、地點定向力、即刻記憶力、延遲記憶力、注意和計算力、語言能力和視空間覺，量表總分范圍0～30分[7]。輕度認知功能障礙:MMSE 評分>20 分；中度認知功能障礙:MMSE 評分 15～20分；重度認知功能障礙:MMSE 評分<15分。測驗成績和文化水平有關，正常劃界值為文盲≥17分，小學≥20分，初中及以上≥24分。ADL評分包括10個項目，主要對患者進餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯等日常生活情況進行評分。總分范圍:0～100分。100分為日常生活完全獨立，不需要依賴他人，>60分且<100分為輕度依賴，41～60分為中度依賴，20～40分為重度依賴，<20分為完全依賴[7]。

2　結果

2.1營養風險評估所有122例研究對象中有64例患者在入院時存在營養不良或營養風險，總發生比例為52.5% (64/122) 。隨著年齡的增長、文化程度的降低，營養不良風險性增大(P<0.05)。營養不良的風險性在性別、婚姻狀況方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2日常生活能力、認知功能與AD患者營養狀況的關系隨著日常生活能力的降低，營養不良及危險的發生率顯著升高(χ2=6.931，P=0.031)。認知功能正常者營養不良及危險發生率，與認知功能障礙者，差異有統計學意義(χ2=7.448，P=0.024)。見表2。

2.3兩組治療前后各項實驗室指標的比較兩組受試者治療前實驗室指標TP、ALB、PA、TC、TG、Hb比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療3個月后，對照組治療后與治療前比較，各指標無明顯變化(P>0.05)，而營養支持組各指標治療后與治療前比較均有顯著改變，差異有統計學意義(P<0.05)。治療3個月后，營養支持組各指標較對照組均有顯著改變，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1　122例阿爾茨海默病患者經不同分類后營養風險比較(例)

表2　122例阿爾茨海默病患者經不同分類后營養狀況比較(例)

2.4兩組治療前后認知功能比較營養支持組治療后MMSE評分、ADL評分均較治療前提高，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組治療前后MMSE評分、ADL評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3　討論

AD是一種神經系統退行性疾病，呈進行性發展，AD早期干預不僅能減慢疾病的進展，還可以提高患者的生存質量，減輕患者家庭及整個社會負擔，具有非常重要的臨床意義。癡呆患者易出現體質量減輕[8-9]，其機制目前尚不十分明確，受多諸因素影響。有研究發現，特定大腦區域的神經退行性變、遺傳因素和炎癥過程與AD患者營養狀態的改變存在相關性。癡呆相關腦萎縮可能涉及影響食欲、進食的大腦功能區域，內側顳葉萎縮與低體質指數有關[10]。此外，嗅覺系統的病理變化可能發生在AD認知衰退發作的幾年前，可導致營養攝入減少及體質量下降[11]。體質量下降意味著肌肉質量的損失，伴隨著全身功能衰退和虛弱，并能增加AD患者的死亡率[12-14]。體質量減輕可以作為一個獨立的AD患者死亡預測指標[15]。營養是影響 AD 易感性的一個重要潛在因素，多個研究已經證明體質量減輕[9]和營養不良[16]與疾病進展和認知衰退有關。營養不良是影響患者生活質量和增加病死率的重要因素[17]。深入研究營養因素與AD的關系，對AD患者的治療具有重要意義。

表3　兩組治療前后各項實驗室指標的比較

注：TP為血清總蛋白；ALB為血清清蛋白；PA為前清蛋白；TC為總膽固醇；TG為三酰甘油；Hb為血紅蛋白

表4　兩組治療前后認知功能比較分)

注：MMSE為簡易精神狀態量表，ADL為日常生活能力量表

國外最近的一項研究顯示，在社區居住的85歲以上的居民中，大約有34.5%的社區居民存在營養風險[18]。Allen等[19]調查發現，營養不良是AD患者最普遍的營養狀態。我國很多老人也存在營養不良，我國老年癡呆患者中營養不良及危險的發生率大約為65%[20]。在本次研究中，AD患者營養不良及危險的發生率為52.5%，該比例低于既往研究人群，這可能與本次入組患者均來自干部病房，其經濟條件、日常護理水平較高有關。在本研究中，AD患者發生營養不良的危險性與年齡的增長、文化程度的降低有顯著相關性。隨著年齡的增長，AD 患者營養不良及危險的發生率明顯增加，文化水平越高的AD患者，獲取營養知識的途徑越多，對自身營養狀況越關注，營養補充更豐富，營養不良及危險的發生率明顯降低。

AD患者是發生營養不良的高風險人群。目前有研究表明，充足、優質的飲食營養干預可改善AD患者認知功能[21]。本研究發現，在常規內科治療基礎上增加個體化營養支持治療3個月后，測得MMSE、ADL 評分升高，患者認知功能開始出現改善趨勢，提示通過營養干預治療能改善 AD 患者的認知功能。同時，患者血TP、ALB、PA、Hb、TC、TG水平亦有明顯改善。營養作為影響AD的潛在因素，可以作為藥物治療靶點進一步研究。而在臨床治療中，在 AD患者入院后應盡早應用營養篩查工具對其進行營養評估，在認知功能衰退的早期對存在營養不良或營養風險的AD患者給予個體化營養支持治療，打破營養不良和認知能力下降的惡性循環，減慢疾病進展，改善AD患者的臨床預后，提高患者生存質量。