頸動脈狹窄患者的椎動脈血流動力學(xué)改變

劉衛(wèi)勇，葉磊，丁作鵬，李喆，胡春梅，汪林，朱婭娟，劉樂

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)南區(qū)超聲醫(yī)學(xué)科，合肥 230036]

頸動脈狹窄(CAS)是缺血性腦卒中的重要危險因素。年齡大于65歲的健康人群中，頸動脈狹窄的發(fā)病率為0～3.1%[1]，而CAS患者中，每年腦卒中的發(fā)病率達(dá)14%[2]，發(fā)病后患者可出現(xiàn)中重度神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。CAS患者頸動脈血流動力學(xué)發(fā)生明顯變化，通常患側(cè)頸動脈血流速度減低的同時，健側(cè)頸動脈血流速度代償性增快[3]。以往CAS狹窄患者的血流動力學(xué)變化研究多集中在顱內(nèi)基底動脈等血管[2]，對椎動脈血流動力學(xué)變化的研究少見。超聲檢查可判斷血管狹窄部位及程度，并測量血流方向及速度改變，從而為評估血流動力學(xué)變化提供重要依據(jù)[4]。本研究基于超聲判斷頸動脈有無狹窄，并評估椎動脈血流動力學(xué)變化，旨在為CAS臨床診治提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2017年7月至2017年12月在我院住院患者65例；男45例，女29例；年齡范圍44～91歲，年齡(70.2±10.9)歲。按照華揚等[5]提出的血管狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)將65例患者分為CAS組和非頸動脈狹窄組(NCAS)。其中CAS組21例，男12例，女9例；年齡(74.1±9.5)歲；NCAS組44例(67.7%)，男33例，女11例；年齡(68.3±11.1)歲。

1.2研究方法使用Philips Elite 型彩色超聲診斷儀，患者取仰臥位，頭略微偏向?qū)?cè)并稍向后仰。首先采用9L4線陣探頭二維灰階模式，在頸總動脈球竇部下方1～2 cm處避開斑塊測量頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)[6]，然后連續(xù)觀察頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈及鎖骨上動脈有無斑塊并測量斑塊大小，切換至彩色多普勒模式觀察血流方向。采用連續(xù)脈沖多普勒測量動脈狹窄處血流速度，并記錄收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)及阻力指數(shù)(RI)。測量時校正超聲聲束與血流方向夾角≤60°，取樣容積為動脈內(nèi)徑的1/2至2/3大小。椎動脈測量在C4-5或C5-6椎間段進(jìn)行，連續(xù)脈沖多普勒條件下將速度刻尺調(diào)節(jié)在-30～30 cm/s范圍內(nèi)測量椎動脈PSV、EDV及RI[7]。再切換至頻率4C1凸陣探頭觀察椎動脈走向。

2　結(jié)果

2.1CAS狹窄累及血管21例CAS患者中5例狹窄位于頸總動脈，10例狹窄位于頸內(nèi)動脈，5例狹窄位于鎖骨下動脈，1例患者頸總動脈及鎖骨下動脈均有狹窄。

2.2超聲測值比較IMT厚度比較，CAS組大于NCAS組(P<0.05)；CAS組的雙側(cè)椎動脈PSV及左側(cè)椎動脈EDV均大于非CAS組(P<0.05)，而雙側(cè)椎動脈內(nèi)徑、RI及右側(cè)椎動脈EDV之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3logistic逐步回歸分析以CAS為因變量，以雙側(cè)IMT、雙側(cè)椎動脈內(nèi)徑、PSV、EDV、RI為自變量，作logistic逐步回歸分析，依據(jù)影響因素大小排列：左側(cè)PSV、右側(cè)PSV分別是CAS的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2　頸動脈狹窄危險因素logistic逐步回歸分析

3　討論

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。在癥狀性CAS患者中，20%～50%的患者6個月內(nèi)再次發(fā)生腦缺血事件[2]。頸動脈狹窄發(fā)生后，血流動力學(xué)發(fā)生較明顯變化，狹窄部近端出現(xiàn)異常的高切應(yīng)力、狹窄部位形成高速血流，狹窄遠(yuǎn)端出現(xiàn)血壓驟降，而狹窄下游區(qū)域可形成明顯的血液渦流、回流等現(xiàn)象，出現(xiàn)紊流的血流動力學(xué)環(huán)境。這種紊流的血流動力學(xué)環(huán)境不僅可影響?yīng)M窄病變的血管，甚至可影響到相鄰血管發(fā)生血流動力學(xué)改變[8]。超聲是一種無創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查方法，可識別血管內(nèi)血流方向、測量血流速度，檢測頸動脈血流動力學(xué)變化首選超聲檢查。

IMT能較好地評估亞臨床期血管損害的情況。IMT大于0.9 mm即可認(rèn)為增厚[9]。本研究顯示CAS患者的IMT厚度>0.9 mm，也大于NCAS患者，表明CAS患者的血管損害大于NCAS患者。椎動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)，椎動脈內(nèi)徑比較CAS組與NCAS組兩側(cè)內(nèi)徑均相似，而椎動脈血流流速CAS組大于NCAS組，這可能是由于CAS患者頸總動脈內(nèi)血流動力學(xué)發(fā)生明顯變化，導(dǎo)致椎動脈內(nèi)血流量增多、血流速度增快所致。由于椎動脈血流速度增快，長期高速的血流導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降，可能促進(jìn)椎動脈血管狹窄或閉塞的發(fā)生。研究表明，椎基底動脈狹窄與改良Rankin 量表≥3分呈正相關(guān)，患者不良預(yù)后的風(fēng)險增加了1.9倍[7]。因此，CAS患者應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)，糾正紊亂的頸動脈血流動力學(xué)改變，避免椎動脈繼發(fā)性狹窄，從而減少缺血性腦卒中等不良事件的發(fā)生。

表1　雙側(cè)IMT及雙側(cè)椎動脈超聲測值比較

注：IMT為內(nèi)膜中層厚度，PSV為收縮期峰值流速，EDV為舒張末期血流速度，RI為阻力指數(shù)