中藥保留灌腸治療急性痛風性關節炎的臨床療效

陳瑞蓮，黃傳兵，汪元，王桂珍，萬磊，范海霞，葛瑤

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕病科，合肥 230031)

痛風是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少引起的，以高尿酸血癥伴痛風石沉積、關節炎反復發作、關節畸形為主要臨床特征的代謝異常性疾病。急性痛風性關節炎患者臨床常見，典型發作一般起病急驟，多夜間突發，疼痛劇烈，難以忍受，關節及周圍組織紅、腫、熱、痛，嚴重影響患者的生活質量。傳統治療藥物(如糖皮質激素和秋水仙堿)是急性痛風性關節炎發作的一線治療用藥，但都有較大的副作用，如白細胞減少、肝腎功能損害和胃腸道反應等，因此尋找新型的、毒(副)作用小的治療方法為大勢所趨[1]。中醫認為痛風發作以濕熱、瘀血為主，治療多選用清熱利濕、活血通絡類[2]。中藥保留灌腸法已在臨床使用多年，通過腸壁半透膜的滲透性被迅速吸收，通腑瀉熱，潤腸通便，使邪毒排出體外，達到治療作用。筆者應用中藥保留灌腸方法治療痛風性關節炎，臨床療效確切。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年8月至2017年8月安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕病科住院患者60例，按照隨機數字表法分為治療組與對照組各30例。治療組30例，男29例，女1例，年齡(42.3±15.7)歲；對照組30例，男30例，年齡(41.3±16.8)歲。兩組患者性別、年齡、病程等方面，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者均簽署知情同意書，研究方案經我院醫學倫理委員會批準。

1.2診斷標準西醫診斷標準參照美國風濕病學會(ACR)1977 年制定的急性痛風性關節炎分類標準[3]；中醫辨證標準參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[4]痛風濕熱蘊結證與瘀熱阻滯證的判定，納入病例進行濕熱瘀阻證的中醫證候辨證。

1.3納入與排除標準納入標準：年齡18～80歲，符合上述西醫診斷標準，中醫辨證屬濕熱瘀阻證者。排除標準：18歲以下，80歲以上者；胃潰瘍患者；有痔瘡或其他嚴重肛周疾患及腹瀉、每天大便 4次以上者；合并心腦血管、肝、腎、腫瘤及造血系統等嚴重原發性疾病；對實驗藥物成分過敏者；繼發性痛風性關節炎者；晚期關節嚴重畸形、僵硬、喪失勞動力者；精神病患者；妊娠哺乳期婦女；不配合治療者。

1.4治療方法兩組均按照急性痛風性關節炎常規基礎治療，對照組可使用非甾體抗炎藥和(或)糖皮質激素；治療組在上述方案基礎上給予中藥黃苓解毒泄濁顆粒保留灌腸(院內制劑：98S-014，主要成分：生大黃、土茯苓、煅牡蠣、六月雪、全蝎等，用溫開水沖成150～200 mL藥液，保持藥液溫度38～39 ℃，患者取左側臥位，用一次性吸痰管插入肛門20 cm以上，高位保留灌腸，患者臥床至少30 min，1次/天，2周一個療程。2周觀察結果。

1.5觀察指標(1)關節疼痛起效時間、關節腫脹起效時間；(2)中醫證候評分；(3)疼痛視覺模糊評分(VAS)；(4)實驗室檢查：紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、血尿酸(UA)；(5)安全性指標：血常規、尿常規、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。

1.6療效評定標準參照《中藥新藥臨床指導原則》[5]有關內容，分為臨床治愈、顯效、有效、無效4個等級。

2　結果

2.1兩組患者關節疼痛起效時間、關節腫脹起效時間比較治療組關節疼痛起效時間為(2.58±0.7)d，而對照組起效時間(4.15±0.87)d，兩組比較，治療組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。治療組關節腫脹起效時間為(3.04±0.67)d，而對照組起效時間(4.55±0.81)d，兩組比較，治療組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1，2。

2.2兩組證候臨床療效比較治療組治愈12例，顯效16例，有效2例，總有效率100%；對照組治愈6例，顯效12例，有效11例，無效1例，總有效率96.7%。兩組比較，治療組在治愈率、顯效率方面優于對照組(P<0.01,P<0.05)；在總有效率方面，兩組差異無統計學意義。見表3。

2.3兩組患者兩組患者癥狀及實驗室指標比較在改善臨床癥狀方面，治療組與對照組均能顯著降低患者中醫證候總積分及關節疼痛VAS評分(P<0.01)；在改善實驗室指標方面，與治療前相比，兩組均能顯著降低ESR、CRP的水平(P<0.05，P<0.01)，治療組還顯著降低治療后WBC及UA水平(P<0.05或P<0.01)；在安全性指標方面，兩組治療后ALT、AST、Cr均在正常范圍，各指標差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療前比較，各指標差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩組基線平衡，具有可比性。兩組治療后比較，治療組在減輕關節疼痛VAS評分方面效果更明顯(P<0.01)，治療組還能更顯著地降低患者ESR、CRP及UA水平(P<0.05或P<0.01)。見表4。

3　討論

痛風發病機制復雜，可通過多階段、多途徑最終誘發炎性反應，尿酸鹽晶體可通過激活吞噬細胞、炎性體、TOLL樣受體等途徑與機體局部微環境相互作用，從而介導痛風性炎性反應[6]。急性痛風性關節炎起病迅速，關節腫痛癥狀顯著，可限制患者行動，影響患者日常生活質量，為患者就診的主要原因。機體炎癥、免疫反應與痛風關聯緊密，痛風發病的關鍵因子有炎性細胞因子、抗原、免疫球蛋白和各類受體等[7]。秋水仙堿、非甾體藥物以及糖皮質激素為緩解痛風急性發作的傳統藥物。研究發現秋水仙堿治療痛風急性發作的機制在于可以抑制炎性小體活化[8]，但其胃腸道副作用明顯，治療量與產生副作用劑量接近，臨床使用受限。新近出現的 IL-1 抑制劑，如阿那白滯素和利洛納塞[9]，也有治療痛風急性發作的效果，但價格昂貴，目前缺乏臨床廣泛使用經驗。中醫藥具有療效確切、副作用小的優勢，因此挖掘、整理、運用中醫藥治療痛風急性發作具有理論和現實意義。

表1　兩組患者關節疼痛起效時間比較

表2　兩組患者關節腫脹起效時間比較

表3　兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表4　兩組患者中醫證候積分及實驗室指標比較

痛風屬中醫“痹證”“白虎歷節風”范疇，中醫理論認為濕熱、瘀血為痛風發病主要致病因素，急性期更以濕、熱、毒、瘀痹阻關節顯著，受累關節紅、腫、熱、痛和活動受限，其病機是濕熱邪毒，蘊結于關節，氣血運行阻滯而致關節發病，入夜多發，則病在血分，濕熱之外，亦有瘀血，病痛日久，關節漫腫畸形，乃痰瘀膠固所致。急性發作與《素問·厥論》“熱厥”癥候相似[10]。《素問·至真要大論》云：“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。”紅、腫、熱、痛均是陽熱之征，乃火熱之邪所致。火性急速，故痛至如風，病起突然。故急性期治療先控制紅腫熱痛癥狀，迅速緩解病情，多以清熱利濕，瀉火解毒之法[11-12]。

中藥保留灌腸為中醫特色治療手段，具有清毒素、解邪毒之功，操作簡單方便，實用性強，不良反應少，降尿酸效果明顯。中藥液與腸道血管內皮系統、腸道黏膜構成黏膜屏障，通過尿酸形成的濃度差，可快速有效地減低血尿酸濃度；大量尿酸通過腸道排泄，腸道對尿酸的二次吸收顯著減少，因此降尿酸作用優勢明顯。我院院內制劑黃苓解毒泄濁顆粒組方有大黃、六月雪、煅牡蠣、土茯苓、全蝎等，方中大黃解毒泄濁，使濁毒之邪從腸道而去，并能活血化瘀；六月雪解毒除濕，以助大黃解毒泄濁；煅牡蠣等收斂吸附濁毒之邪，使其進入腸腔而排出；土茯苓解毒、除濕、通利關節；全蝎消炎攻毒、通絡止痛；上述藥味配伍共奏清熱利濕解毒、泄化濁瘀、通絡止痛之效[13]。

本研究結果表明，運用黃苓解毒泄濁顆粒保留灌腸治療急性痛風性關節炎，療效肯定，既能改善急性發作期關節紅腫熱痛癥狀，減輕患者疼痛VAS評分，降低ESR、CRP及血尿酸水平，保護腎功能，起效迅速，與西藥比較療效顯著，可使病情穩定，能減少并發癥的發生，且安全性良好，未見明顯毒副作用，便于操作，實用性強，患者容易接受，值得進一步推廣研究，其長期療效及其安全性值得研究。