微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)與微創(chuàng)Mckeown術(shù)治療中段食管癌的效果比較

戎保林，郭明發(fā)，吳顯寧，吳漢然，張?zhí)熨n，梅新宇，柳常青，田界勇

[中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)胸外科，合肥 230001]

外科手術(shù)是目前治療食管癌的首選和主要方法，不僅要求癌腫的完整切除，還需行區(qū)域淋巴結(jié)的徹底清掃。由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已成為主流。食管癌的微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)已相當(dāng)成熟，而對(duì)于不同分段的食管癌手術(shù)方式存在爭(zhēng)議，尤其對(duì)于中段食管癌的微創(chuàng)手術(shù)方式爭(zhēng)議最大。本文總結(jié)我院2017年3—11月，中段食管癌微創(chuàng)手術(shù)的患者，隨機(jī)抽取微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)及微創(chuàng)Mckeown術(shù)各65例的臨床資料，進(jìn)行分析，探討兩種術(shù)式的優(yōu)越性及局限性。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017年3月—11月中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科行中段食管癌微創(chuàng)手術(shù)患者的病歷資料。入組條件：術(shù)前胃鏡檢查結(jié)果距門(mén)齒25～30 cm范圍內(nèi)的中段食管癌患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)組及微創(chuàng)Mckeown術(shù)組，兩組分別隨機(jī)抽取65例病歷資料。微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)組：男52例，女13例；腫瘤長(zhǎng)度(3.92±1.28)cm；腫瘤分期：Ⅰ-Ⅱ34例，Ⅱb-Ⅲa 23例。微創(chuàng)Mckeown術(shù)組：男46例，女19例；腫瘤長(zhǎng)度(4.12±1.56)cm；腫瘤分期：Ⅰ-Ⅱ37例，Ⅱb-Ⅲa 28例。所有入組患者均簽署知情同意書(shū),研究方案經(jīng)中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法兩組手術(shù)麻醉根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣采用雙腔氣管插管或單腔氣管插管下靜脈全身麻醉。

微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)組： 平臥位，5孔法腹腔鏡下游離胃，清掃腹野腫大淋巴結(jié)，60 mm×3.5 mm切割閉合器在腹腔鏡下行4～6 cm管狀胃制作完成后，行完全腹腔鏡下空腸造瘺術(shù)。腹部手術(shù)完成后，左胸側(cè)俯臥位，胸壁第4肋間腋前線(xiàn)1.5～2 cm切口為主操作孔，第7肋間腋中線(xiàn)1 cm戳孔為腔鏡觀(guān)察孔，第8肋間肩胛下線(xiàn)1.5 cm為副操作孔，胸腔鏡下完成食管的游離、腫塊的切除、左右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)的清掃，使用荷包鉗法于胸腔內(nèi)，右胸膜頂使用管狀吻合器行食管胃端側(cè)吻合。術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑均選擇腹腔鏡下空腸造瘺術(shù)置管。

微創(chuàng)Mckeown術(shù)組：左胸側(cè)俯臥位，胸壁第4肋間腋前線(xiàn)1.5～2 cm切口為主操作孔，第7肋間腋中線(xiàn)1 cm為戳孔腔鏡觀(guān)察孔，第8肋間肩胛下線(xiàn)1.5 cm為副操作孔，部分術(shù)者胸部采用4孔法人工氣胸，胸腔鏡下完成食管游離和腫塊切除、左右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)的清掃。平臥位，5孔法腹腔鏡下游離胃，清掃腹野腫大淋巴結(jié)，腹部正中劍突下4 cm切口進(jìn)腹，游離的胃從小切口拖出腹腔外使用切割閉合器行4～6 cm管狀胃制作，胃殘端加縫或包埋，左頸乳突肌內(nèi)切口顯露頸段食管，拖出游離的食管，管狀胃從食管床拖出頸部，使用管狀吻合器行食管胃端側(cè)吻合。術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腹腔鏡下空腸造瘺術(shù)置管或經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。

1.3觀(guān)察指標(biāo)比較兩組術(shù)后病理食管殘端癌殘留情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、縱隔淋巴結(jié)清掃總個(gè)數(shù)、右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)個(gè)數(shù)，術(shù)后住院時(shí)間，住院總費(fèi)用；術(shù)后重大并發(fā)癥(包括術(shù)后吻合口瘺、聲音嘶啞、乳糜胸、肺部感染等)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組手術(shù)相關(guān)技術(shù)指標(biāo)見(jiàn)表1。兩組術(shù)后并發(fā)癥等比較見(jiàn)表2。術(shù)后病理顯示，兩組食管殘端陽(yáng)性率均為0。微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)組術(shù)后吻合口瘺2例，治療約2周左右痊愈，微創(chuàng)Mckeown術(shù)組術(shù)后吻合口瘺10例，4例治療3周左右，4例治療約4周左右痊愈，2例治療8周左右，均痊愈。術(shù)后肺部感染均有1例入住ICU治療，兩組無(wú)死亡病例。

3　討論

1992年Cuschieri等[1]首次提出微創(chuàng)食管癌切除術(shù)，微創(chuàng)食管癌根治切除術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床[2-4]。許多醫(yī)院食管癌微創(chuàng)手術(shù)占50%以上，從早期的腔鏡輔助，發(fā)展到完全胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，主要有包括全腔鏡下Mckeown食管癌根治術(shù)和全腔鏡下Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)[5]。全腔鏡下Mckeown食管癌根治術(shù)在臨床已廣泛開(kāi)展，不論食管腫瘤的位置如何，目前大多采用胸腔鏡游離食管、清掃縱膈淋巴結(jié)，腹腔鏡游離胃；腹部另加4 cm左右小切口，胃拖出切口外行管狀胃制作，管狀胃經(jīng)食管床或胸骨后拖至左頸部行食管胃吻合。對(duì)于大部分食管中段腫瘤及中段以下的腫瘤有部分醫(yī)院仍以全腔鏡下Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)為主。

食管癌腫手術(shù)根治的原則，需腫瘤的完整切除，切除的長(zhǎng)度足夠，局部淋巴結(jié)的清掃，消化道的合理重建等。而食管癌的手術(shù)正常食管的切除長(zhǎng)度為腫瘤上緣5～6 cm[6]，而對(duì)于過(guò)多的切除正常的食管對(duì)患者有何影響文獻(xiàn)報(bào)道的較少，李永猛等[7]研究認(rèn)為食管癌手術(shù)在保證完整切除腫瘤的前提下，應(yīng)盡量保留正常的食管，減少術(shù)后患者的吞咽不適反應(yīng)和減輕患者的胃食管反流。這一點(diǎn)臨床上關(guān)注的不多，所以不同位置的食管癌的手術(shù)術(shù)式選擇應(yīng)考慮這些因素。本研究顯示，微創(chuàng)Mckeown術(shù)組在左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃優(yōu)于微創(chuàng)Ivor-Lewis組，原因是人工氣胸配合麻醉單腔氣管插管的應(yīng)用，使氣管牽拉容易，利于顯露氣管左側(cè)，而微創(chuàng)Ivor-Lewis組，麻醉雙腔管較硬，不利于顯露氣管左側(cè)，加之食管胃吻合位置在右胸膜頂，左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)上端清掃困難。在手術(shù)操作技術(shù)方面，微創(chuàng)Ivor-Lewis組，管狀胃的制作、食管胃吻合均在全腔鏡下完成，腔鏡操作技術(shù)要求較高，而微創(chuàng)Mckeown術(shù)組，這些操作均在直視下完成，操作簡(jiǎn)單。術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率微創(chuàng)Mckeown術(shù)組要高于微創(chuàng)Ivor-Lewis組，本組微創(chuàng)Mckeown術(shù)組為15.38%較文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道略高，微創(chuàng)Mckeown術(shù)組術(shù)后吻合口瘺治療時(shí)間均較長(zhǎng)，術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用由之延長(zhǎng)、增高。

表1　微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)組及微創(chuàng)Mckeown術(shù)組手術(shù)相關(guān)技術(shù)指標(biāo)比較

表2　微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)組及微創(chuàng)Mckeown術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥等比較

基于微創(chuàng)Mckeown術(shù)、微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于中段食管癌的手術(shù)術(shù)式的選擇臨床上爭(zhēng)議很多[10-12]。本組認(rèn)為選擇微創(chuàng)Mckeown術(shù)式的理由：(1)微創(chuàng)食管手術(shù)是從胸腔鏡輔助食管的游離開(kāi)始的，早期只重視食管的游離，發(fā)展至今臨床醫(yī)師得心應(yīng)手，而消化道的重建選擇頸部胃食管吻合術(shù)式操作成熟。(2)人工氣胸配合麻醉單腔氣管插管的應(yīng)用，食管及食管腫瘤的游離，操作簡(jiǎn)單，縱膈淋巴結(jié)的清掃顯露更清晰，清掃無(wú)盲區(qū)，氣管柔軟便于暴露左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，利于徹底清掃。(3)腹部操作，腔鏡下只需游離胃的部分，腹部小切口直視下再游離胃幽門(mén)周?chē)糠郑坞x的胃拖出腹腔外，直視下行管狀胃制作，手術(shù)操作變得容易。(4)食管癌手術(shù)根治的原則，可去除足夠的正常食管。(5)消化道重建選擇頸部胃食管手工或器械吻合，操作簡(jiǎn)單可靠，技術(shù)成熟。(6)吻合口位于頸部，避免術(shù)后吻合口瘺引起的胸腔、縱膈感染。

選擇微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)式的理由[13-14]：(1)在微創(chuàng)食管癌手術(shù)之前曾被認(rèn)為是食管癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，臨床醫(yī)師開(kāi)展最多。(2)外科技術(shù)難度低。(3)切除的范圍足夠，保留了較多的正常的食管，減少術(shù)后患者的吞咽不適反應(yīng)和減輕患者的胃食管反流。(4)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低。(5)縱膈及左右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃不存在技術(shù)問(wèn)題。(6)無(wú)腹部及頸部切口，減少創(chuàng)傷。(7)全腔鏡下空腸造瘺，保證術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，減少鼻腸管對(duì)鼻咽部的刺激，且?guī)Ч軙r(shí)間長(zhǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，是術(shù)后經(jīng)口飲食不正常時(shí)的營(yíng)養(yǎng)保證。術(shù)后并發(fā)癥方面，文獻(xiàn)報(bào)道及本研究表明，微創(chuàng)食管癌Mckeown術(shù)吻合口瘺發(fā)生率較高，總體延長(zhǎng)了術(shù)后住院時(shí)間，也相應(yīng)增加了住院費(fèi)用，術(shù)后經(jīng)鼻腸管長(zhǎng)時(shí)間刺激鼻咽部患者鼻咽部不適癥狀較重。從技術(shù)層面上，微創(chuàng)食管Ivor Lewis術(shù)比微創(chuàng)食管Mckeown術(shù)，胸腔部分操作難度要大，胃、食管右胸膜頂吻合存在技術(shù)難度，這也限制了微創(chuàng)食管Ivor Lewis術(shù)的開(kāi)展。我院使用“荷包鉗法”[15-16]、部分醫(yī)院使用無(wú)損傷縫線(xiàn)縫合荷包方法完成鏡下胃食管端側(cè)吻合，吻合技術(shù)已很成熟。從術(shù)后病理分析，食管殘端，微創(chuàng)食管Ivor Lewis術(shù)組均無(wú)癌殘留與微創(chuàng)食管Mckeown術(shù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥吻合口瘺治療方面看，微創(chuàng)食管Ivor Lewis術(shù)組，由于放置了縱膈引流管，發(fā)生瘺時(shí)，引流通暢，局部感染及胸腔感染均較輕，大多為1～2周可痊愈。微創(chuàng)食管Mckeown術(shù)組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高，發(fā)生后需每天多次換藥，工作量大，患者心理負(fù)擔(dān)重，吻合口瘺后需較長(zhǎng)時(shí)間帶鼻腸管，鼻咽部不適癥狀較多。

因此，對(duì)于中段食管癌微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式的選擇，既要考慮到腫瘤的切除原則、腫瘤的分期，又要考慮到手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)特點(diǎn)，作不同的選擇。微創(chuàng)食管Ivor Lewis術(shù)及微創(chuàng)食管Mckeown術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，都是中段食管癌手術(shù)的可選手術(shù)術(shù)式。