超聲心動圖在老年感染性休克液體復蘇中的應用研究

湯文杰,葉高峰,溫興杰，倪玲堅，黃麗

(浙江樂清市第二人民醫院重癥醫學科,325608)

感染性休克是常見的臨床急危重癥，極易發展成為多臟器功能衰竭綜合征(MODS)，病死率高達63%[1]。感染性休克患者常因有效血容量低及心臟抑制等出現急性循環衰竭，早期有效的液體復蘇是治療感染性休克重要的循環支持策略。老年患者由于機體功能的降低，是感染性休克的主要人群，不恰當的液體治療更易導致器官功能惡化，甚至增加病死率[2]。因此及時準確判斷老年患者的容量反應性至關重要。PiCCO監測指標可以準確反映患者液體復蘇過程中心臟前負荷及心臟功能狀態，但其為有創性操作，且價格昂貴。超聲心動圖作為一種便捷、無創的檢測手段，可用于指導感染性休克的液體復蘇。本研究旨在探討超聲心動圖測量下腔靜脈塌陷指數指導老年感染性休克液體復蘇中的應用價值。

1　對象與方法

1.1 研究對象選取2015年3月至2017年8月入住我院重癥醫學科的診斷明確感染性休克患者96例，采用隨機數字表法分為全心舒張末期容積指數組(GEDVI組)和下腔靜脈膨脹指數組(dIVC組)。GEDVI組46例，男性25例，女性21例，年齡范圍60～88歲，年齡(71.0±10.9)歲；dIVC組50例，男性28例，女性22例，年齡范圍60～87歲，年齡(69.4±8.2)歲；其中膽道感染38例，重癥肺部感染29例，導管相關性感染13例，尿路感染12例，皮膚軟組織感染4例。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準感染性休克診斷符合2001年美國胸科醫師學會(ACCP)和危重病醫學會(SCCM)聯席會議制定標準[3]：(1)患者存在由感染引起的全身炎性反應；(2)動脈收縮壓<90 mm Hg，平均動脈壓<70 mm Hg，或成人收縮壓較基礎水平下降幅度>40 mm Hg至少1 h，或血壓依賴輸液或藥物維持；(3)有組織灌注不良表現，如少尿(尿量<0.5 mL·kg-1·h-1)、血乳酸水平>4 mmol/L或有急性意識障礙。入選患者均1 h內留取培養物行細菌培養藥敏試驗后行經驗性抗感染治療。2組患者液體復蘇前心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ評分、血乳酸濃度差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫學倫理學標準，并經過醫院倫理委員會同意，獲得患者或家屬知情同意。

1.2.2排除標準年齡<60歲，急性心肌梗死，嚴重心力衰竭，嚴重肺動脈高壓，腹腔高壓，嚴重心律失常，房室間隔缺損導致的心內分流，嚴重的心臟瓣膜反流的患者。存在PiCCO置管禁忌證。

1.3研究方法

1.3.1PiCCO監測方法兩組病例均采用Philips MP50心電監護儀及德國Pulsion公司PiCCO plus(PC8100)系統采集生命體征及PiCCO數據。選頸內靜脈中心靜脈置管，股動脈置管PiCCO導管(Pulsion Medical system,Germany)，根據Pulsion公司推薦操作流程及操作規范行肺熱稀釋測定，記錄心臟指數(CI)、全心舒張末期容積指數(GEDVI)、CVP、MAP。

1.3.2超聲心動圖檢查方法dIVC組患者除PiCCO監測外，使用Sonosite M-Turbo型超聲檢查儀和3.5MHZ微凸陣探頭測量dIVC，由本科室經過重癥B超培訓醫生進行床旁TTE檢查。于劍突下縱向切面觀察下腔靜脈，肝靜脈匯入下腔靜脈遠端0.5～1 cm處測量下腔靜脈管徑，同步凍結超聲圖像，分別于呼氣末(Dmin)和吸氣末(Dmax)測量下腔靜脈管徑，按照公式dIVC=(Dmax-Dmin)/Dmin×100%計算。機械通氣患者CVP采樣(CVP-1/3呼氣末正壓)，應用鎮靜鎮痛藥物維持患者RASS評分于2分或更低。

1.3.3液體管理方案記錄入選患者的一般情況、心率、計算入ICU時APACHE Ⅱ評分、血乳酸濃度、每日液體平衡情況。GEDVI組根據GEDVI、CI測量結果判斷患者容量狀態，以CI>3.0 L·min-1·m-2判定為高心排，CI<3.0 L·min-1·m-2判定為低心排[4]，當GEDVI>800 mL/m2時，患者無需繼續擴容，如果CI<3.0 L·min-1·m-2給予多巴酚丁胺針、GEDVI<680 mL/m2時，患者容量不足，繼續擴容；680 mL/m2≤GEDVI≤800 mL/m2時，為液體平衡目標[5]。dIVC組以dIVC閾值18%作為臨界點，dIVC>18%定義為容量有反應，dIVC≤18%定義為容量無反應[6]，患者出現容量無反應時，減緩補液速度并加用多巴酚丁胺針強心治療。液體復蘇期間密切觀察病情變化，如患者出現明顯肺部濕啰音增多，或心電圖示心肌缺血加重，立即終止。

2　結果

2.1液體復蘇治療6 h、24 h效果評價兩組入院時一般資料差異無統計學意義。液體復蘇6 h，dIVC組達標率為43.5%，GEDVI組達標率為44.9%，兩組達標率差異無統計學意義(P=0.108)；液體復蘇24 h，dIVC組達標率68.5%，GEDVI組達標率為50.7%，兩組達標率差異有統計學意義(P=0.030)。dIVC組6 h時為(2468.85±326.20)mL、24 h時為(4738.60±580.35)mL液體入量均顯著少于GEDVI組[6 h:(2896.57±445.68)mL、24 h:(5810.30±890.45)mL]，兩組差異有統計學意義(P=0.019、P=0.027)。dIVC組多發酚丁胺介入時間早于GEDVI組[(2.28±0.69)h比(3.85±1.47)h，P=0.032]。見表1。

2.2轉歸情況96例患者中28 d死亡19例，均因多臟器功能衰竭死亡，病死率達19.8%。兩組患者住ICU天數差異無統計學意義(t=-5.073，P=0.083)；兩組患者28 d病死率差異無統計學意義(t=-2.158，P=0.580)。見表2。

3　討論

感染性休克本質是有效血容量不足引起的組織低灌注。因此血流動力學及組織灌注指標監測對感染性休克的診斷、療效的觀察、方案的調整及治療終點的選擇均至關重要[7]。老年患者由于機體功能的降低，是感染性休克的主要發生人群，血容量不足或過多都是有害的，因此及時、準確判斷老年患者的容量反應性至關重要。

隨著床旁超聲心動圖在ICU的廣泛應用，TTE作為一種便捷、無創的檢測手段，逐漸顯示出其對評價心臟功能、液體反應性等方面的優勢，用于指導感染性休克的液體復蘇，已被證實有明確的臨床價值[8]。本研究以dIVC指標對比GEDVI指標指導老年感染性休克患者的液體復蘇，以液體使用量及強心藥介入時機作為效果評價，簡要分析dIVC在老年感染性休克液體復蘇中的應用價值。

下腔靜脈作為容量血管，其內徑和管徑塌陷程度常用于重癥患者容量狀態的評估，有研究顯示，低血容量患者下腔靜脈內徑要小于正常血容量患者，而擴張、固定的下腔靜脈通常提示患者處于容量過負荷狀態；根據心肺相互關系，下腔靜脈內徑隨吸氣相和呼氣相的變化可用來判斷患者是否存在容量反應性[9]。老年患者心功能下降，耐受液體過負荷能力差，早期液體復蘇過程中易導致心肺血管功能崩潰出現嚴重的MODS，dIVC作為直觀測量結果，可以更早的反應心臟前負荷，以此調整液體用量，及強心藥物介入時機[10]。在本研究中，兩組24 h液體復蘇達標率情況分別為68.5%和51.7%，dIVC組好于GEDVI組，應用dIVC方案提高了24h的達標率，兩組之間差異有統計學意義(P<0.05)。dIVC組6 h及24 h液體入量均顯著少于GEDVI組(P<0.05)，說明應用較少的液體即可達到同樣的6h液體復蘇達標率，并且能夠提高24 h液體復蘇達標率。分析原因，可能是dIVC作為容量反應性指標可以比GEDVI更早的提示機體容量狀態，從而減少液體用量，同時早期判斷患者心肌抑制狀態，提前使用強心藥物多巴酚丁胺針改善心排功能，避免容量過負荷，減少心源性肺水腫及MODS發生[11]。基于PiCCO技術的GEDVI,在感染性休克患者中，比CVP更能反應心臟前負荷[12]。但其作為靜態反映心臟前負荷的指標，在預測容量反應性、指導液體復蘇方面，存在一定的局限性[13]。

表1　兩組一般血流動力學指標比較

注：GEDVI為全心舒張末期容積指數，dIVC為下腔靜脈膨脹指數，HR為心率,MAP為平均動脈壓,CVP為中心靜脈壓，下表同；與GEDVI組比較，aP<0.05

表2　兩組轉歸指標比較

兩組ICU住院時間和28 d死亡率差異無統計學意義，考慮dIVC指標僅是通過容量反應性推測心排功能，受限于患者基礎心功能狀態，具有不確定性，要達到更精準、滴定的優化液體管理和判斷心臟功能，仍需目標導向的超聲心動圖流程全面的分析心肺功能狀態[14]。同時也說明單純的早期血流動力學改善，不是感染性休克治療的終點，原發疾病的治療及持續有效的組織器官灌注和氧代謝的功能恢復，才有可能提高救治成功率。

總之，超聲心動圖測量dIVC指導液體復蘇，能有效地提高老年感染性休克患者早期液體復蘇的成功率；dIVC較GEDVI能更早地反映心臟前負荷狀態，減少液體用量的同時降低并發癥發生。超聲心動圖以其即時高效、無創、可重復的特點，在危重癥診療中發揮重要作用。