艾灸對惡性腫瘤患者免疫功能影響的Meta分析

陶宋詞,李金虎,徐媛媛

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)中醫科，合肥 230001]

腫瘤的發生、發展與機體免疫功能低下有著互為因果關系。兩千多年的醫學典籍《黃帝內經》就指出“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”；“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人”等論點。中醫不但很早就有關于免疫的樸素認識，而且很早就有灸法保健、防病的記載，如《莊子》記載的“丘所謂無病而自灸之也”，明代高武《針灸聚英》“無病而先針灸曰逆，逆，未至而迎之也”等。近年來現代醫學對艾灸的作用機制從免疫學方面作了大量的研究：艾灸療法在一定程度上解放并激活患者被抑制的免疫活性細胞，恢復并加強機體的免疫監視功能，提高機體的免疫功能，對機體紊亂的免疫功能具有良好的雙向調節作用。但缺少多中心、大樣本臨床試驗的有力支持。本研究通過檢索數據庫有關灸法對惡性腫瘤患者免疫功能的臨床隨機對照試驗文獻進行Meta分析，從循證醫學的角度為艾灸提高惡性腫瘤免疫功能有效性提供相關證據。

1　資料與方法

1.1檢索策略納入公開發表的艾灸或艾灸聯合放化療對惡性腫瘤患者免疫功能隨機對照 試驗。患者均經病理組織學或細胞學確診為惡性腫瘤。排除綜述或文獻研究、經驗或個案、動物實驗研究、技術應用以及主題不相關的文獻。治療組采用灸法(包括溫和灸、溫針灸、隔藥灸臍法、鐘罩灸等)或放化療聯合使用灸法，對照組采用放化療或空白對照。

納入Meta分析的免疫指標共9項，包括體液免疫指標：免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A( IgA)、免疫球蛋白M(IgM)；免疫細胞指標：T細胞亞群(CD3、CD4、CD8)和自然殺傷細胞(NK細胞)；紅細胞免疫：紅細胞C3b受體(Rbc-C3bR)花環的形成率；細胞因子：白細胞介素-2(IL-2)。

檢索中國知網數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國維普網數據庫、萬方數據庫，時間跨度為2001年—2015年。檢索關鍵詞包括灸法、艾灸、灸、溫灸、灸術、灸療、癌、 癌癥、晚期腫瘤、惡性腫瘤、免疫。中文檢索式為(灸法or艾灸or灸or溫灸or灸術 or灸療)and(癌or癌癥or惡性腫瘤or晚期腫瘤)and(免疫or免疫功能or細胞因子or紅細胞)。

1.2數據提取文獻的數據提取內容包括作者、年份、樣本量、納入與排除標準、是否使用盲法和隨機方法、基線資料、干預手段、觀察指標、不良事件、是否有病例脫落等。

1.3納入研究的文獻質量評價參照Cochrane協作網的“偏倚風險評估”工具表提供的7項評價標準對納入的研究進行質量評價，得到的偏倚風險分布。

1.4統計學處理本文Meta分析中所繪制的森林圖利用的是Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件。對于變量資料采用的是均數差值(MD)表達的方式，并使用95%CI表示療效效應量，當P<0.05時，認為差異有統計學意義，反之則認為差異無統計學意義。進行異質性分析時，當P>0.1且I2≤50%時，則采用固定效應模式進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模式進行Meta分析。

2　結果

對符合要求的文獻[1-13]進行Meta分析，納入Meta分析的免疫指標共9項，現逐項予以解析。

2.1體內lgG的含量4項研究[1,6,11-12]報道了艾灸治療后患者體內IgG的含量，異質性檢驗結果顯示：n=207，χ2=93.76，P<0.001，I2=97%，故采用隨機效應模式。治療組與對照組比較顯示，合并均數差值MD值為2.29,95%CI為1.41～3.17，整體效果檢驗Z=5.10(P<0.001)，表明治療組惡性腫瘤患者IgG的含量高于對照組，差異有統計學意義，提升艾灸能夠提高惡性腫瘤患者免疫球蛋白IgG含量，提高免疫功能。見圖1。

2.2體內IgA含量4項研究[1,6,11-12]報道了艾灸治療后患者體內IgA的含量，異質性檢驗結果顯示：n=207，χ2=126.67，P<0.001，I2=98%，故采用隨機效應模式。治療組與對照組比較顯示，合并均數差值MD值為0.32,95%CI為(0.06～0.58)，整體效果檢驗Z=2.45(P=0.01)，表明治療組患者的體內IgA的含量高于對照組，差異有統計學意義，提示艾灸能夠提高患者體內的IgA含量，提高免疫功能。見圖2。

2.3 體內IgM含量共有4項研究[1,6,11-12]報道了治療后患者體內IgM的含量，異質性檢驗結果顯示：n=207，χ2=40.67，P<0.001，I2=93%，故采用隨機效應模式。治療組與對照組比較顯示，合并均數差值MD值為0.14,95%CI為(-0.06～0.34)，整體效果檢驗Z=1.37(P=0.17)，最后的菱形左側與中間的無效線相交，表明兩組患者體內IgA含量差異無統計學意義，說明在提高患者體內IgM方面，兩組治療效應沒有明顯的差異。見圖3。

2.4體內NK細胞含量4項研究[8-10,13]報道了治療后患者體內NK細胞的含量，異質性檢驗結果顯示：n=367，χ2=299.05，P<0.001，I2=99%，故采用隨機效應模式。治療組與對照組比較顯示，合并均數差值MD值為9.97,95%CI為(-3.65～23.58)，整體效果檢驗Z=1.43(P=0.15)，最后的菱形左側與中間的無效線相交，表明差異無統計學意義，說明艾灸無法提高NK細胞含量。見圖4。

2.5體內CD3含量共有5項研究[7-10,13]報道了治療后患者體內CD3的含量，異質性檢驗結果顯示：n=487，χ2=48.60，P<0.001，I2=92%，故采用隨機效應模式。治療組與對照組比較顯示，合并均數差值MD值為5.08,95%CI為(1.03～9.12)，整體效果檢驗Z=2.46(P=0.01)，表明治療組患者的體內CD3的含量高于對照組，兩組患者體內CD3含量差異有統計學意義，說明艾灸能夠提高患者體內的CD3含量，提高免疫功能。見圖5。

2.6體內CD4含量共有6項研究[7-11,13]報道了治療后患者體內CD4的含量，異質性檢驗結果顯示：n=547，χ2=186.26，P<0.001，I2=97%，故采用隨機效應模式。治療組與對照組比較顯示，合并均數差值MD值為4.84,95%CI為0.03～9.66，整體效果檢驗Z=1.97(P=0.05)，表明治療組患者的體內CD4的含量高于對照組，差異有統計學意義，表明艾灸能提高惡性腫瘤患者體內的CD4含量，提高免疫功能。見圖6。

2.7體內CD8含量共有6項研究[7-11,13]報道了艾灸治療后患者體內CD8的含量，異質性檢驗結果顯示：n=547，χ2=390.70，P<0.001，I2=99%，故采用隨機效應模式。治療組與對照組比較顯示，合并均數差值MD值為-1.78,95%CI為-8.44～4.89，整體效果檢驗Z=0.52(P=0.60)，最后的菱形右側與中間的無效線相交，表明艾灸治療后兩組患者體內CD8含量差異無統計學意義，說明艾灸無法提高惡性腫瘤患者體內CD8含量。見圖7。

2.8體內細胞因子IL-2含量共有3項研究[3-5,10]報道了艾灸治療后惡性腫瘤患者體內細胞因子IL-2的含量，異質性檢驗結果顯示：n=441，χ2=97.71，P<0.001，I2=97%，故采用隨機效應模式。治療組與對照組比較顯示，合并均數差值MD值為2.33,95%CI為1.67～2.98，整體效果檢驗Z=6.97(P<0.001)，表明治療組的患者體內IL-2的含量高于對照組，兩組患者體內IL-2含量差異有統計學意義，故可認為艾灸能夠提高惡性腫瘤患者體內的IL-2含量，提高免疫功能。見圖8。

2.9體內Rbc-C3bR花環率共有3項研究[2-4]報道了艾灸治療后患者體內Rbc-C3bR花環率的情況，異質性檢驗結果顯示：n=180，χ2=0，P=1，I2=0%，故采用固定效應模式。治療組與對照組比較顯示，合并均數差值MD值為3,95%CI為2.46～3.54，整體效果檢驗Z=10.91(P<0.001)，表明治療組患者的體內Rbc-C3bR花環率高于對照組，兩組患者體內Rbc-C3bR花環率的差異有統計學意義，故可認為艾灸能夠提高惡性腫瘤患者體內的IRbc-C3bR花環率，提高免疫功能。見圖9。

3　討論

本研究選取了9項常用免疫指標進行了Meta分析，其中6項指標分析結果顯示艾灸對于惡性腫瘤患者免疫功能的影響與對照組相比，兩者差異具有統計學意義，說明艾灸在一定程度上可以增強腫瘤患者的免疫功能。而IgM、CD8和NK三項指標顯示治療組與對照組的差異并不大。另外，除了IRbc-C3bR花環率這一項外，其余指標的Meta分析都顯示出較強的異質性，這可能對最終的結論產生一定的影響。

圖1　艾灸對免疫球蛋白G影響的森林圖

圖2　艾灸對免疫球蛋白A影響的森林圖

圖3　艾灸對免疫球蛋白M影響的森林圖

圖4　艾灸對自然殺傷細胞影響的森林圖

圖5　艾灸對T細胞亞群CD3影響的森林圖

圖6　艾灸對T細胞亞群CD4影響的森林圖

圖7　艾灸對T細胞亞群CD8影響的森林圖

圖8　艾灸對白介素-2影響的森林圖

圖9　艾灸對Rbc-C3bR花環形成率影響的森林圖

考慮到目前可得到的證據的局限性，此篇Meta分析可能存在以下不足：(1)有些研究之間的干預措施存在差異，所以存在臨床異質性，會對分析的結果造成一定的影響。(2)本研究納入的文獻都是關于國內腫瘤患者的RCT研究，所以本研究的結果對于國外腫瘤患者是否適用還有待研究。(3)本研究中所納入的文獻均存在偏倚風險，特別是關于隨機系列的產生及盲法的實施，所納入的研究雖然都提及隨機，但是大部分都未對隨機細節作具體描述，而且全部對盲法的實施沒有描述。此外，部分文獻選擇性地報道結局，故存在發表偏倚。(4)本文納入的免疫指標只有9項，特別是免疫細胞因子只納入了IL-2一項，且關于紅細胞Rbc-C3bR花環率的Meta分析只納入了3篇文獻，這都將對最終關于艾灸對腫瘤患者免疫影響的Meta分析結果造成一定的影響。

在整合醫學、學科交叉日益發展的今天，傳統灸法作為一種輔助治療手段，不但可以增強患者免疫功能，而且費用低廉，患者依從性好。