右美托咪定復合瑞芬太尼在胃鏡檢查中的應用

路強,丁路,郭玲玲，李同海，韓正飛

(安徽阜陽市中醫醫院麻醉科,236025)

傳統的胃鏡檢查刺激咽喉部不適，惡心嘔吐發生率高，患者感覺痛苦，恐懼而不易接受。無痛胃鏡麻醉技術讓患者在無任何感覺的狀況下接受檢查和治療，極大地提高了胃腸鏡檢的依從性[1]。近年來，國內在進行消化道內鏡檢查時，已逐漸推廣鎮靜/麻醉下操作。本研究比較右美托咪定復合瑞芬太尼或舒芬太尼用于胃鏡檢查，觀察麻醉效果及安全性。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2016年7月至2017年12月在我院門診行無痛胃鏡檢查的90例患者為研究對象，其中男性70例，女性20例，年齡35～55歲，體質量45～75 kg，依美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ—Ⅱ級。按隨機數字表法平均分為A組和B組。所有研究對象無藥物過敏史、無傳染性疾病、無心腦血管和內分泌疾病、近期未服用抗凝藥、無呼吸道感染等，檢查前均簽署知情同意書。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準。

1.2方法患者均常規禁食水，建立靜脈通道，監測無創血壓(NIBP),血氧飽和度(SpO2),心率(HR)等基本生命體征。常規使用內鏡面罩給氧，兩組均予鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg泵注10 min，然后A組予瑞芬太尼(宜昌人福藥業生產)0.5 μg/kg，給藥時間不少于60 s；B組予舒芬太尼0.1 μg/kg，給藥時間不少于60 s。給藥后達目標鎮靜狀態(入睡、意識消失、結膜反射消失、無體動反應)開始胃鏡檢查，檢查過程中出現心率<60次/分、平均動脈壓下降幅度>20%基礎值時，分別給予阿托品、麻黃堿糾正，當SpO2<90%時可托下頜或面罩加壓給氧予以糾正。

1.3觀察指標兩組患者在胃鏡檢查前、檢查中、操作結束后生命體征變化情況；記錄兩組患者檢查過程中因麻醉藥物引起不良反應發生情況，兩組患者用藥后、入睡時間、蘇醒時間、鏡檢時間、總滯留時間以及兩組患者在胃鏡操作結束后的醫患滿意度情況。

2　結果

2.1胃鏡檢查前后的生命體征變化A、B兩組患者檢查前SpO2、平均動脈壓(MAP)、HR；檢查后MAP、HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組置鏡時SpO2、MAP、HR較B組下降幅度低；A組患者檢查后SpO2恢復優于B組(P<0.05)，見表1。

2.2用藥后不良反應發生情況A組患者麻醉用藥后不良反應發生率低于B組(P<0.05)，見表2。

2.3麻醉用藥后胃鏡檢查前后相關指標患者入睡時間、蘇醒時間A組明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組鏡檢時間、總滯留時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4檢查結束后醫患滿意度情況無痛胃鏡檢查術后患者、醫生滿意度A組明顯高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表1　兩組患者無痛胃鏡檢查前后的生命體征變化

注：A組為鹽酸右美托咪定聯合瑞芬太尼，B組為鹽酸右美托咪定聯合舒芬太尼，下表同；F1值、P1值，F2值、P2值分別為A組和B組檢查前、置鏡時、檢查后比較的統計學結果；與B組比較，aP<0.05

表3　兩組患者麻醉用藥后胃鏡檢查前后相關指標結果

表4　兩組患者檢查結束后醫患滿意度情況(%)

3　討論

無痛胃鏡檢查的麻醉藥物組合方案有多種，大多采用鎮痛加鎮靜藥物。右美托咪定作為復合用藥越來越受到人們的青睞，右美托咪定復合舒芬太尼實施無痛胃鏡檢查，患者蘇醒時間有所延長，不良反應發生率較高。由于胃鏡檢查操作時間較短，需要尋求一種更為優化的麻醉藥物組合方案。根據藥代動力學和藥效動力原學理，本研究選擇右美托咪定復合瑞芬太尼用于無痛胃鏡檢查，通過臨床觀察表明，該組合方案更為合理。

表2　兩組患者用藥后不良反應發生率比較

鹽酸右美托咪定具有鎮靜、鎮痛和抑制交感神經的作用，無痛胃鏡檢查前靜脈泵注右美托咪定可以減少胃鏡鏡體所導致的嗆咳反應[2]，當復合用藥時鎮痛藥劑量減小，可減輕呼吸抑制和降低惡心嘔吐等不良反應的發生率，提高麻醉質量[3]。本研究結果顯示，觀察組置鏡時HR、MAP變化較對照組更為穩定，提示右美托咪定復合瑞芬太尼可有效降低患者胃鏡檢查時的應激反應。有文獻報道，臨床可選擇合用瑞芬太尼用于鎮靜鎮痛[4]，在一定劑量范圍內給藥，可降低心肌缺血的發生率，使血流動力學穩定性進一步提高。

舒芬太尼是芬太尼類長效μ型阿片受體激動劑，靜脈注射后達到最大效應需2 min以上，其血漿半衰期為2.3～4.5 min，但舒芬太尼靜脈注射可引起肌肉僵直、心動過緩、呼吸抑制等不良反應，進而影響通氣，導致血氧下降[5]。而瑞芬太尼為芬太尼類超短效μ型阿片受體激動劑，其達峰時間1.5 min左右，在人體內達血-腦平衡僅需1 min左右，5～8 min即可消除，在組織和血液中被迅速水解，所以其靜脈注射后具有起效迅速、維持時間短、藥效消失快等優點，是真正的短效阿片類藥物，與鎮靜催眠藥合用有協同作用[6]。瑞芬太尼具有起效快、可控性好、消除半衰期短、術后恢復快等優點，也適用于老年患者的麻醉[7]。瑞芬太尼主要通過組織和血漿中的非特異性水解酶進行體內代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經尿排泄，這一代謝過程不受肝、腎功能及年齡、體質量、性別的影響[8-9]。小劑量瑞芬太尼用于胃腸鏡檢查時，麻醉可控性高，蘇醒時間明顯縮短，既減輕了患者的痛苦又能及時發現微小病灶，同時提供臨床診斷及治療效果，進一步降低漏診率[10]。盡管小劑量瑞芬太尼存在呼吸抑制，但其也存在迅速降解時CO2輕度蓄積的現象，可通過興奮呼吸中樞，使呼吸迅速恢復，減少低氧血癥的發生率。由于明顯縮短患者的入睡、蘇醒時間，可以盡快達到離院標準，提高了醫患滿意度。

本研究觀察到：瑞芬太尼靜脈推注過快可引起低血壓和心動過緩，同時呼吸抑制發生率也有所提高。瑞芬太尼推注速度大于60 s，上述不良反應發生率很低。無痛胃鏡檢查期間考慮到麻醉作用的可靠性以及盡量降低麻醉風險，有研究認為，以0.5 μg/kg瑞芬太尼緩慢靜脈注射，輔助適量丙泊酚，是無痛胃鏡檢查過程中比較適當的搭配方案[11]。本研究使用右美托咪定取代了丙泊酚也取得了滿意的結果。

綜上所述，鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg泵注10 min后再復合適量瑞芬太尼，使患者在無痛胃鏡操作過程中安全系數提高、生命體征相對穩定、不良反應發生率降低，提高了醫患雙方滿意度，值得臨床推廣使用。