不同術式治療膽囊合并膽總管結石的療效對比

祁生福，吳東霞

(1.青海省交通醫院外科，西寧 810008；2.青海省藏醫院功能科)

膽囊合并膽總管結石在臨床較普遍，研究統計該病發生率超15%，膽總管結石能夠造成膽道直接感染，病死率約為87.5%。在最早期，膽囊切除手術在世界上公認為使膽囊結石治療最有效手術方法[1]，在臨床廣泛采用；膽總管切開取石術(OCBDE)治療效果確切，仍為目前外科治療膽囊合并膽總管結石的經典術式。當下腹腔鏡膽囊切除術(LC)衍生出多種手術方式，包括LCBDE、與內鏡下乳頭括約肌切除(EST)等[2]。隨著現代科學技術飛速發展，內鏡、腹腔鏡技術于治療膽囊合并膽總管結石上取得明顯進展，國內外大量臨床試驗均證明該種治療方案成功率較高，同時相比傳統手術方式并發癥率與死亡率較低。現有的膽囊結石治療指南中明確指出，內鏡與腹腔鏡技術均可作為治療膽囊合并膽總管結石的首選方法[3]，但哪一種手術方式更能使患者接受，并降低術后并發癥率，進一步提高手術效果仍存在一定爭議。本文則主要對LC聯合腹腔鏡膽總管切開取石術(LCBDE)及內鏡逆行胰膽管造影、括約肌切開取石術(ERCP/EST)治療膽囊合并膽總管結石患者的臨床療效進行對比研究。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2014年5月到2016年8月外科診療的70例膽囊合并膽總管結石患者，年齡范圍45～67歲，年齡(50.4±1.9)歲；分成LCBDE+LC與ERCP/EST+LC兩組，每組均35例。病例入組標準：臨床治療具有規律，病史完整；完全符合膽石癥臨床癥狀，凝血機制無異常，未患出血性嚴重疾病；既往未接受過內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)治療，未實施過腹部手術；全身情況尚可。比較兩組患者一般臨床資料，包括入院癥狀、影像學資料、術前實驗室檢查等，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法LCBDE+LC組：囑患者仰臥體位，進行全身麻醉后建立氣腹，臍孔下方實施穿刺，置入30°腹腔鏡，于劍突下、右側肋緣下及腋前線做操作孔[4]，對膽囊三角部位實施解剖，使用生物夾對膽囊動脈、膽囊管遠端進行夾閉，充分顯露膽總管范圍，于膽囊管下緣對膽總管實施切開，膽道鏡置入，插進取石網籃，探查多次后將結石取凈[5]，留置1支腹腔引流管，結合手術情況對膽總管創口部位實施縫合，并且放置T形管，隨后將膽囊管切斷，由漿膜下對膽囊實施剝離，使用電刀進行充分止血，從劍突下將切除的膽囊取出，放置標本袋中及時送入病理科檢查。術后處理：手術結束后待患者生命體征平穩后送回病房，術后1 d不能進食，隨后改為半流質飲食，嚴密觀察患者反應，選擇廣譜抗生素減少感染，同時使用保護胃黏膜藥物，術后1 d抽血檢驗淀粉酶含量，測定評估患者肝臟功能，觀察是否出現嘔血、腹部不適、體溫升高等不良狀況，高度警惕并發癥出現，避免術后留置T管脫落，觀察有無滲血等。

ERCP/EST+LC組：手術開始時囑患者左側臥位，方便主刀醫師進鏡，鏡身置入十二指腸后可調整體位為俯臥位，手術醫師于患者左側，左臂彎曲抵胸[6]，右手采用單手指方法持鏡，盡量避免手術時牽拉手腕，提高內鏡穩固性，利于精準操作。囑患者實施吞咽工作，使內鏡順利進入咽、食管入口，注意插鏡動作應平緩，插至深度為20 cm左右，順利經過胃后繼續深入內鏡，鏡端至十二指腸球部，稍微順時針旋轉鏡身，調節角度范圍在60°～90°，彎曲扭朝下，進入十二指腸上角位置[7]，順利進到十二指腸降部，觀察內鏡角度需直視，手術患者身體向右偏，內鏡退出少許，觀察有無十二指腸乳頭，若直視下未找到乳頭，表示鏡端插入超過適宜深度而至水平部位，此時退鏡動作需緩慢，退鏡時邊找到乳頭，發現乳頭后則拍攝右上腹平片，觀察是否出現氣泡或存在鈣化現象，插管成功后確定導管順利進入膽管內，注入造影劑，對膽管狀況與結石進行評估，必須控制好造影劑注入速度，嚴格控制推注壓力，預防推注過量造影劑而影響對結石觀察判定。手術時若患者存在膽道梗阻，于推注造影劑前將膽汁先回抽，避免提高膽道壓力。隨后明確患者結石數目、膽道直徑等，選擇拉式切開法將乳頭括約肌切開，或采取混合電流切開，切開最佳長度應不超過膽管腸腔內凸起4/5。使用取石網籃將結石徹底移除，若結石直徑過大則先實施碎石，對膽道進行清理，確定結石無遺留后留置ENBD管[8]，接上引流袋，使用膠布固定防止留置管移位。術后處理：患者生命體征平穩后送回病房，術后1 d不能進食，隨后改為半流質飲食，嚴密觀察患者反應，選擇廣譜抗生素減少感染，使用保護胃黏膜藥物，術后1 d檢查淀粉酶含量，測定評估患者肝臟功能，防止T管脫落，詳細統計引流量，根據患者情況對鼻膽管進行定期沖洗，預防引流不通與感染。

1.3觀察指標(1)手術情況：手術時長、出血量、結石殘存率、中轉開腹率；(2)術中情況：統計兩組結石數量、結石最大橫徑、膽總管內徑，取上述指標平均值以比較分析；(3)評估術后患者肝功能，檢驗所有患者術后總膽紅素、ALT、AST水平，并對患者出現并發癥實施統計；(4)住院情況：肛門通氣時間、住院天數、住院費用。

2　結果

2.1兩組手術基本情況比較LCBDE+LC組手術成功率統計為91.4%(32/35)，ERCP/EST+LC組手術成功率統計為94.2%(33/35)，組間差異無統計學意義(校正χ2=0.000，P=1.000)。

LCBDE+LC組出血量、結石殘存率、中轉開腹率與 ERCP/EST+LC組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，而兩組手術時長比較，差異有統計學意義(t=4.687，P<0.05)。見表1。

表1　兩組手術基本情況比較

2.2兩組術中情況LCBDE+LC組結石數量、結石最大橫徑、膽總管內徑與 ERCP/EST+LC組相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組術中情況比較

2.3兩組肝膽功能指標及情況比較LCBDE+LC組總膽紅素、ALT 、AST檢測水平相比ERCP/EST+LC組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。LCBDE+LC組術后出現膽漏、急性膽管炎患者各1例，并發癥率為5.6%，ERCP/EST+LC組急性胰腺炎患者2例，十二指腸乳頭出血患者3例，并發癥率統計為14.3%。

表3　兩組肝功能指標比較

2.4兩組住院情況兩組通氣時間肛門通氣時間、住院天數對比差異不顯著，而住院費用差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　兩組住院情況比較

3　討論

傳統治療膽囊合并膽總管結石手術方式雖然具有一定療效，手術指征偏廣，但在治療疾病的同時不可避免導致手術創口較大，腹腔內感染概率也有所提升，手術時長也相對較長，隨著外科手術方式不斷改進，目前腹腔鏡、膽道鏡等微創技術搭配應用于臨床外科，LCBDE、EST等微創手術具有創傷小、恢復快優勢[9-10]，可以進一步減輕手術患者痛苦，且手術結石殘留率較低。國內研究表示影響手術成功率、結石殘留率因素多種多樣，包括病情特點、主刀醫師技術、手術設備、統計學因素等[11-12]。國內外研究對于手術一期縫合與T管引流尚無統一結論，大部分試驗認為若患者膽總管擴張不顯著，以及膽管內結石徹底清除未發生顯著水腫，則可以選擇實施一期縫合，在患者術后未出現并發癥情況下，一期縫合不會對患者術后生活質量產生嚴重影響，同時還能相應縮短住院時間，減輕患者及家屬經濟負擔[13-14]。

LCBDE+LC方案優勢在于解除膽囊合并膽管結石的同時，能夠將Oddi括約肌功能保留，盡可能使機體器官結構保留正常，有效避免膽汁逆流增加手術患者痛苦，手術缺點在于需要對膽總管進行切開實施膽道探查，存在損害膽管黏膜或撕裂Oddi括約肌風險，手術過程中容易發生膽道出血[15-16]。另外，若手術后T管留置時間長，會對術后患者生活質量產生影響，也會提高T管脫落風險以及并發癥率[17]。ERCP/EST+LC方案屬于目前診斷與治療融合一體的微創內鏡介入技術，若手術時判定存在惡性腫瘤病變，則可及時改變治療方案，與LCBDE+LC方案存在的差別為術中無需將膽總管切開，因此使膽道損傷發生率大大降低，EST不用留置T管，術后復查若結石復發可再次實施ERCP取凈結石。簡單而言，EST最明顯缺點為對十二指腸乳頭括約肌正常結構造成損壞，且為永久性功能損傷，還可能引起患者術后長時間膽汁回流，誘發多種相關并發癥，大量研究統計ERCP術式后發生胰腺炎風險偏高，由于遭受機械刺激，胰管水腫壓力不斷升高合并胰液排泄障礙，導致胰腺自身消化[18-19]。經過本次回顧性對比研究，可以認為中青年手術患者、為保存Oddi括約肌、主刀醫師腹腔鏡操作技術熟練、患者經濟壓力大等情況下可以選擇LCBDE+LC，若術前影像學結果提示膽總管擴張不顯著、術前評估留置T管對患者不利等情況下可以選擇ERCP/EST+LC方案。綜上所述，在對手術適應證嚴格控制前提下，LCBDE+LC手術方案成功率與 ERCP/EST+LC成功率差異小，LCBDE+LC手術方案相比ERCP/EST+LC安全性較高，患者出現不良反應少，手術效果較滿意，但整體而言這兩種手術方案均有各自優缺點，臨床上只有充分考慮患者個體情況、醫師技能手術水平、醫療設備等選擇治療手段，才能使患者利益最大化，減少治療費用，提高手術質量與滿意度，真正發揮現代微創手術的治療作用。