急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎合并下肢深靜脈血栓的臨床分析

李婭，劉曉紅，朱鳴雷，李冬晶

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，a 保健醫(yī)療部，b 老年醫(yī)學(xué)科,北京 100730)

痛風(fēng)是最常見(jiàn)的炎性關(guān)節(jié)炎，其患病率逐年上升，目前我國(guó)痛風(fēng)患病率約為1.1%[1]，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)下肢關(guān)節(jié)劇烈疼痛、發(fā)紅、腫脹和失能，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)和生活[2]。部分患者急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)合并有下肢深靜脈血栓形成(DVT),下肢DVT多表現(xiàn)為患側(cè)肢體的突發(fā)腫脹、疼痛[3]，可能會(huì)被痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀掩蓋，部分還可無(wú)癥狀，可能會(huì)導(dǎo)致DVT漏診[4]。如未及時(shí)診治，可能會(huì)引起血栓后綜合征[5]，影響肢體功能，還可能會(huì)發(fā)作栓塞事件，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[6]。目前國(guó)內(nèi)外缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)將我院收治的11例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)合并下肢DVT的病例總結(jié)報(bào)告如下，以期提高認(rèn)識(shí)，減少漏診。

1　資料與方法

選取2013年至2016年于北京協(xié)和醫(yī)院住院診治，同時(shí)存在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作和下肢DVT的患者病例進(jìn)行總結(jié)分析。所有病例均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制定的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[7]，且除外了感染、其他免疫性疾病、創(chuàng)傷等相關(guān)的關(guān)節(jié)炎可能，并經(jīng)由風(fēng)濕免疫內(nèi)科醫(yī)生證實(shí)；同時(shí)經(jīng)由血管超聲檢查證實(shí)存在下肢DVT。

2　結(jié)果

2.1一般情況共11例患者在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)合并有下肢DVT。11例均為男性，年齡范圍32～89歲，年齡(67±17)歲。9例(82%)有痛風(fēng)病史，病程范圍3～51年，病程14年，9例伴高尿酸血癥，病程中未規(guī)律降尿酸治療，亦未規(guī)律監(jiān)測(cè)血尿酸水平；其余2例(18%)為痛風(fēng)首次發(fā)作，既往血尿酸水平不詳。11例既往均無(wú)DVT和(或)肺栓塞病史。

2.2痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)以下肢關(guān)節(jié)受累為主，均累及多個(gè)關(guān)節(jié)，大部分伴有發(fā)熱等全身癥狀。見(jiàn)表1。

表1　11例患者急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)表現(xiàn)

2.3下肢DVT表現(xiàn)大部分為遠(yuǎn)端孤立下肢DVT，最常累及肌間靜脈，少數(shù)伴有肺栓塞或可疑肺栓塞以及下腔靜脈血栓形成。見(jiàn)表2。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查1例血尿酸正常，198 μmol/L(正常小于416 μmol/L)；其余10例血尿酸均升高，范圍428～697 μmol/L，血尿酸(526±114)μmol/L。11例血清D-dimer升高，范圍1.90～20.04 mg/L。FEU(正常范圍0～0.55 mg/L)為(7.21±6.71)mg/L。11例均有血清炎癥指標(biāo)升高，3例行抗凝血酶、抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物等高凝因素篩查均未見(jiàn)異常，3例行膝關(guān)節(jié)腔滑液分析尿酸鹽結(jié)晶均為陽(yáng)性。

2.5合并疾病全部患者均合并有其他代謝性疾病，部分合并肺部感染、上消化道出血、結(jié)腸占位、膀胱占位和周?chē)窠?jīng)病。見(jiàn)表2。

3　討論

目前認(rèn)為DVT的常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素或誘發(fā)情況包括近期大手術(shù)史、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、創(chuàng)傷、骨折、感染、惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、妊娠或使用口服避孕藥等[8]。臨床也常采用Wells評(píng)分等工具評(píng)估患者出現(xiàn)DVT的風(fēng)險(xiǎn)[9]。但上述均未提及痛風(fēng)與DVT發(fā)生的相關(guān)性。有調(diào)查提示經(jīng)隨訪平均7.4年后發(fā)現(xiàn)，有痛風(fēng)病史、且未接受降尿酸治療的患者發(fā)作DVT的風(fēng)險(xiǎn)約為對(duì)照組的2倍[10]，但目前未見(jiàn)調(diào)查痛風(fēng)急性發(fā)作的患者中DVT發(fā)生率和急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與DVT關(guān)系的報(bào)道。

本研究中11例患者，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)合并有下肢DVT的患者具有如下特征：①均為男性，中老年為主，與痛風(fēng)常見(jiàn)人群相符。②以病程較久的復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎為主：絕大部分患者有痛風(fēng)病史，且平均病程長(zhǎng)達(dá)14年。③血尿酸控制不佳：既往有痛風(fēng)病史的患者均伴有高尿酸血癥，且病程中未規(guī)律監(jiān)控血尿酸水平；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)檢測(cè)血尿酸多數(shù)升高。④均為多關(guān)節(jié)發(fā)作：多關(guān)節(jié)癥狀常見(jiàn)于病程較久的痛風(fēng)患者，與本組人群相符。⑤全身炎性反應(yīng)活躍：患者均伴血炎癥指標(biāo)升高，且多伴有發(fā)熱等全身炎性反應(yīng)癥狀。⑥均合并有其他代謝性疾病。

表2　11例患者下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)表現(xiàn)

注：AS為動(dòng)脈粥樣硬化；HTN為高血壓；DM為2型糖尿??；NSTEMI為非ST段抬高心肌梗死

痛風(fēng)相關(guān)的持續(xù)性全身炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能損傷可能會(huì)增加DVT發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)上述反應(yīng)更為活躍，且關(guān)節(jié)疼痛劇烈，導(dǎo)致活動(dòng)減少，或被動(dòng)制動(dòng)，引起下肢血流瘀滯。據(jù)此推測(cè)，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)的全身炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷和局部血流瘀滯，可能為下肢DVT易于發(fā)生的原因。痛風(fēng)病程較久、未接受規(guī)律降尿酸治療、發(fā)作時(shí)受累關(guān)節(jié)多、炎性反應(yīng)重的患者更有出現(xiàn)DVT的風(fēng)險(xiǎn)，需要更加重視痛風(fēng)患者的管理和控制，長(zhǎng)期良好控制血尿酸水平，并避免急性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作，才能減少DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，DVT的發(fā)生本身就是多因素共同作用的結(jié)果[8]，其他合并因素，如其他代謝性疾病、心腦血管事件、感染和占位性疾病等也會(huì)進(jìn)一步增加DVT風(fēng)險(xiǎn)[11]。本組病例全部合并有增加DVT風(fēng)險(xiǎn)的其他疾病，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與DVT發(fā)生的相關(guān)性如何，仍需更多的病例觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

此外，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)受累關(guān)節(jié)的強(qiáng)烈炎性表現(xiàn)可能會(huì)掩蓋下肢DVT相關(guān)的肢體腫痛癥狀。本組資料提示急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)合并的下肢DVT以遠(yuǎn)端靜脈血栓為主(64%)，其腫脹疼痛可能與遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)痛風(fēng)的癥狀重疊，且半數(shù)以上無(wú)明顯血栓癥狀(57%)。這也意味著急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)下肢DVT漏診的概率較大，提醒我們需要加強(qiáng)對(duì)該情況的認(rèn)識(shí)，重視對(duì)痛風(fēng)患者下肢癥狀和體征的監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行下肢靜脈血管超聲等檢查，避免漏診。

總之，對(duì)于病程較久、未接受規(guī)律降尿酸治療的痛風(fēng)患者，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)如受累關(guān)節(jié)多、炎性反應(yīng)重，會(huì)增加下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，且痛風(fēng)癥狀可能會(huì)掩蓋DVT的癥狀，應(yīng)引起臨床注意。