基于福利認同視角的“新農合”滿意度評價研究

李 佳

(東北財經大學 公共管理學院，遼寧 大連 116025)

一、引 言

隨著新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)自2003年試點到全面推開實施進程中的日益完善，農村的健康風險管理體系逐漸構建，有效緩解了農民看病貴和看病難問題。“新農合”與“舊農合”最顯著的不同之處在于農民繳費、政府補貼的需方補償機制，實現了從計劃經濟時代的側重“補供方”向“補需方”的制度轉變。這種轉變正是在醫藥衛生體制改革市場化整體背景下的現實選擇，即從計劃經濟向市場經濟轉型過程中，與經濟改革相配套的社會保障領域強調個人責任逐漸成為一種普遍選擇，醫療保障領域也不例外。那么，在醫療領域市場化改革的大背景下，農民對這種作為準公共產品提供的更注重“補需方”的“新農合”福利供給機制現狀滿意嗎？與“舊農合”相比，“新農合”是否重新獲得了類似于“舊農合”的福利認同？本文嘗試從福利認同視角對農民的滿意度加以考察。

目前關于“新農合”滿意度評價研究主要可以概括為兩個方面：滿意度直接評價和滿意度間接評價。滿意度直接評價是指通過設置調查問卷的相關問題直接考察農民對“新農合”的滿意程度。王紅漫等[1]利用2005年調查數據分析認為，年齡、醫療服務費用、政策知曉度、報銷情況滿意度以及主觀期望共付率顯著影響農民的滿意度。樊麗明等[2]結合2007年調查數據分析認為，農民對“新農合”的滿意度為90.3%，因此絕大多數農民對“新農合”表示滿意，但更多的是帶有對這種恢復性制度認同的特征，所以是對“新農合”供給“量”的滿意而非“質”的滿意。俞彤和張曙光[3]利用2008年調查數據，結合ACSI模型指出農民期望的醫療保健服務具有“強彈性”，因此對農民的滿意度影響較大。段春陽等[4]認為，報銷比例、封頂線等給付水平以及定點醫療機構的服務以及報銷手續的繁雜程度是影響農民滿意度的重要因素。張佳佳和陶田[5]認為，農民的去年人均收入水平、期望繳費額、實際報銷比例、是否主動加入“新農合”和“新農合”服務是否到位，與“新農合”整體滿意度顯著正相關。

滿意度間接評價是對滿意度綜合評價體系的完善。滿意度間接評價研究與直接評價相對應，主要通過設置相關調查問卷問題間接考察農民對“新農合”的滿意程度。這類研究的重點主要考察農民對“新農合”的福利認同。彭國勝[6]認為，經濟發展水平、社會福利制度背景、文化傳統和人口結構等不同層次因素顯著影響居民的福利認同。由于福利認同是通過社會成員對其所占據的社會角色的權利與義務感知來體現的，所以不同個體福利認同存在差異。盡管福利認同屬于心理學概念，但其仍在很大程度上遵循農民的理性邏輯[7]，即農民會根據自身實際情況對福利認同做出評價。而針對“新農合”的福利認同視角研究并不多，于長永[8]利用2009年中部四省調查數據分析認為，居住自然環境、醫藥費報銷總額、醫藥費負擔減輕程度、健康改善程度和應住院未住院等因素影響福利認同，并指出農民實際收益水平與福利認同關系密切。可見，“新農合”的滿意度與農民的受益程度、服務水平等密切相關。也有學者設計了滿意度評價體系，具體涉及到評價指標的選取、權重的設定以及評價標準等[9]-[11]。

本文認為，社會福利是指一個社會全體成員的個人福利的總和或個人福利的集合，社會福利中能夠直接或間接用貨幣衡量的那部分社會福利叫作經濟福利。“新農合”具有明顯的經濟福利性，具體主要體現在繳費機制和報銷機制兩個方面。繳費機制方面，“新農合”在強調個人繳費的同時政府予以一定補貼，這種補償機制不僅能提高農民參與的積極性，也能提高農民對“新農合”的福利認同。報銷機制方面，“新農合”結合不同層級的醫療服務機構、不同的治療方式以及不同的疾病狀況給予相應的經濟補償，不僅有助于減輕農民的經濟負擔，也能提高農民對“新農合”的福利認同。可見，“新農合”顯然具有明顯的福利性特點，但有關“新農合”福利認同視角研究仍不多見。本文擬用實地調查數據，進一步分析農民對“新農合”的福利認同程度及其影響因素，進而從福利認同視角豐富“新農合”滿意度評價體系研究。

二、理論分析與模型構建

本文擬用調查問卷中設定的問題，即“您認為‘新農合’成為您提高健康水平、抵御疾病的有效手段了嗎？”度量農民對“新農合”的福利認同。該問題以健康的視角試圖讓農民回答“新農合”對降低農民經濟負擔、提高自身健康狀況的積極影響，故包含健康水平和經濟負擔兩個不同維度。鑒于“新農合”目標就是降低農民經濟風險、提高農民健康水平，因此該問題可以體現農民對“新農合”的福利認同程度，問題選項包括“否”和“是”，分別代表否定和贊同。鑒于福利認同屬于主觀感受范疇，故容易受到不同個體特征差異的影響。本文在已有研究的基礎上將影響農民福利認同的因素概括為兩大類：一類是個體特征因素，如教育程度、收入水平、慢性病、是否參加其他保險、繳費水平等個體或家庭特征。另一類是個體經歷因素，如報銷經歷、整體評價、信息認知、應住院未住院、是否患過大病等因素。各影響因素對福利認同可能的作用機制分析如下：

教育程度代表個體綜合分析能力，不同教育水平的農民對“新農合”機制認知可能存在差異，如對“新農合”繳費補貼、報銷機制等方面更容易獲得信息認知，因此高教育水平的農民對“新農合”的福利認同可能越高。

收入水平代表個體的支付能力，不同收入水平的農民在繳費能力和給付能力方面存在差異。由于“新農合”制度在報銷比例、報銷額度等方面進行了門檻設置，本文認為，收入水平越高的農民其繳費能力和給付能力越強，更可能享受到“新農合”政策福利，因此對“新農合”的福利認同可能越高。

慢性病代表農民健康差異，患有慢性病的農民發生醫療支出的概率更高且相對比較頻繁，如果慢性病患者受到的醫療補償越多，其對“新農合”的福利認同可能越高。

自評健康代表農民健康狀況，隨著“新農合”補償標準的不斷提高，健康狀況較差的農民獲得“新農合”補償的機會和額度更大，因此健康越差的農民對“新農合”的福利認同可能越高。

是否患過大病代表了農民真實的醫療需求，如果農民患過大病并得到了“新農合”的報銷，那么由于大額支出所獲得補償額較大，所以更可能表現出對“新農合”的福利認同。

是否參加其他保險代表農民風險意識差異，是否參加其他保險可能與收入水平、健康狀況、風險意識有關。如果參加其他保險受到收入水平的制約，那么由于“新農合”作為其唯一的保險機制，可能對“新農合”的福利認同較高。如果參加其他保險受到自評健康影響，那么健康水平較差的農民可能對“新農合”的福利認同較低。如果參加其他保險與健康風險意識有關，那么健康風險意識較強的農民可能由于“新農合”與商業保險補償差異較大而導致對“新農合”的福利認同較低。如果參加其他保險視為對“新農合”的重要補充，那么其對“新農合”的福利認同可能較高。

報銷經歷代表農民受益程度差異，由于受益程度不同，只報銷門診或住院的農民可能比門診住院均報銷過的農民福利認同較低，而僅報銷門診的農民可能比有住院報銷經歷的農民低。

整體評價代表農民滿意度差異，綜合評價是個綜合指標，還包括“新農合”外的其他因素，故整體評價越高的農民可能越發表現出對“新農合”的福利認同。

住院狀況代表農民住院需求，一般大病治療需要住院，如果出現醫生建議住院而患者沒有住院的情況，多數原因可能是患者的經濟承受能力有限，那么農民的受益程度就會受到限制，導致其對“新農合”的福利認同較低。

繳費水平代表農民的支付意愿，不同繳費水平的農民可能受到繳費能力和自身健康水平的雙重影響。如果繳費水平受到繳費能力的制約，那么其對“新農合”的福利認同較低，因為由于繳費能力導致其可能存在相應的繳費負擔。如果繳費水平與自身健康水平相關，導致健康狀況越差的農民所能承受的繳費水平可能越高，那么其對“新農合”的福利認同可能較高。

信息認知代表農民信息認知差異，本文通過農民是否了解“新農合”的報銷比例度量其信息認知度。如果農民比較了解“新農合”的報銷比例，那么其對“新農合”的福利認同可能越高。

以上影響機制的理論分析還需要具體實踐的檢驗，因為不同因素影響福利認同的機制可能受到其他因素的制約。本文擬用二元離散變量為被解釋變量，即是否認同“新農合”的福利作用。在以上理論分析中的影響因素作為基本解釋變量的基礎上，構建福利認同影響因素的基本計量經濟模型(1)。

(1)

其中，Y代表農民對“新農合”的福利認同，即用“新農合”成為您提高健康水平、抵御疾病的有效手段了嗎？”度量農民對“新農合”的福利認同狀況。被解釋變量主要有“是”和“否”。X為解釋變量，包括個體特征因素和個體經歷因素。為隨機誤差項。

三、數據說明與基本統計描述

(一)數據說明

本文數據主要來源于東北財經大學公共管理學院2012年9月開展的“新農合”實施效果調研，并于2015年進行了跟蹤調查訪談，豐富了一手數據。該調查采用隨機抽樣選擇樣本。具體抽樣辦法是將大連市各縣市按照經濟社會發展水平分為三類，并在每類中隨機選擇一個鄉鎮，然后在每個鄉鎮隨機抽取一個行政村，最終選取經濟欠發達的旅順口區李家村、“新農合”開展較好的金州區大魏家村，以及經濟較發達的瓦房店市元臺鎮。本次調查共發放問卷230份，其中有效問卷201份，有效問卷率為87%。此外，調查員通過與市衛生局和鄉鎮街道等衛生部門的工作人員進行深入訪談，詳細了解最新的“新農合”政策以及實施中存在的問題。通過與基層的鄉村醫生、鄉鎮醫生等基層醫療工作者的深入訪談，詳細了解農民對“新農合”的認知情況及其在具體工作中存在的問題。這些素材為本文的分析奠定了現實基礎。

(二)基本數據統計描述

由表1可知，調查對象男女占比相當，大約各占50%；40歲以上農民占80%，由于這部分農民醫療服務需求較多，因此更能真實反映“新農合”的福利認同現狀；初中及以下教育水平占比達到84.6%，農民的教育程度仍然較低；家庭年均收入3萬元以下達到65.2%；63.2%的農民患有慢性病，農村慢性病狀況不容忽視；56.7%的農民自認為健康狀況較好；11.9%的農民患過大病；81.1%的農民只參加“新農合”；從來沒有報銷過的農民達到44.2%，門診和住院均報銷過占比為10.0%；41.3%的農民并不了解報銷比例；69.1%的農民對“新農合”整體評價較高；15.4%的農民出現過應該住院未住院的情況；32.3%的農民能夠承受的繳費水平在100元以上；87.1%的農民認為“新農合”是提高健康水平、抵御疾病健康風險的有效手段，農民對“新農合”的福利認同較高。

(三)福利認同影響因素交叉分析

為了初步了解不同因素的作用，本文主要選擇報銷經歷、自評健康、信息認知、應住院未住院、繳費水平等因素與福利認同做交叉分析(如表2所示)，探討各因素對福利認同的影響程度。

報銷經歷。沒有報銷經歷的農民對“新農合”的福利認同最低，達到68.0%，而有門診住院報銷經歷的農民則表現出很高的福利認同，全部選擇贊同。只有門診報銷經歷的農民福利認同更高，只有住院報銷經歷的農民福利認同與福利不認同的占比相當。原因可能是只有住院報銷經歷的農民對實際報銷比例較低不滿意，因為住院治療中許多醫藥品并不在基本的醫療保障藥物報銷范圍內，進而影響農民對“新農合”的福利認同的判斷。

自評健康。健康較好的農民對“新農合”的福利認同較高，健康不佳的農民對“新農合”的福利認同基本一致，所占比率均為24.0%。

信息認知。農民對“新農合”報銷比率不了解導致對“新農合”的福利認同較低的比率為52.0%，而對“新農合”報銷比率比較了解的農民對“新農合”的福利認同較高，所占比率達到60.6%。這說明信息認知在一定程度上影響福利認同。

應住院未住院。如果出現醫生建議住院而沒有住院的現象，那么農民對“新農合”的福利認同就會明顯較低，所占比率僅為14.9%，而沒有出現這種問題的農民對“新農合”的福利認同較高的比率則達到85.1%。這說明如果減少農民未住院現象，便能極大地提高農民對“新農合”的福利認同。對于放棄理應住院治療的農民而言，一般情況下經濟因素是最大的就醫障礙，貧困群體更是如此。

繳費水平。繳費水平越高的農民對“新農合”的福利認同越低，而繳費水平越低的農民對“新農合”的福利認同反而更高。從實地調研中發現，出現這種現象的主要原因可能是，繳費水平越高的農民支付能力越強，或自評健康狀況不佳，繳費意愿較強。如果是第一種原因，那么這部分農民很可能會購買商業保險，從保障水平角度而言，“新農合”顯然不具有優勢，故對“新農合”的福利認同較低。如果是第二種原因，那么可能是農民對“新農合”的期望較大，心理預期的差距導致福利認同較低。而繳費水平越低的農民認同較高也可能有兩種原因：一是農民支付能力較差；二是身體健康較好，不愿意支付更高水平的繳費。第一種原因可能是“新農合”確實能夠減輕自己的經濟負擔，故對“新農合”的福利認同較高。第二種原因可能源于農民對“新農合”的制度信任，認為一旦發生疾病問題應該能夠得到“新農合”的及時報銷與補償，故對“新農合”的福利認同也會較高。可見，貧困群體對“新農合”的福利認同較高， “新農合”對農民的積極作用值得肯定。

表2福利認同影響因素交叉分析

四、實證分析

利用Eviews6.0對模型(1)進行二元離散Probit模型實證分析，估計結果如表3所示。

由表3可知，影響福利認同的因素中比較顯著的變量主要有繳費水平、自評健康、慢性病，整體評價以及有門診報銷經歷等變量。各變量的影響機制如下：

繳費水平與福利認同負相關，表明繳費水平越高，福利認同越低。按照理論分析，如果繳費水平與繳費能力相關，那么繳費水平越高其福利認同越低。這意味著隨著繳費水平的不斷提高，可能降低農民對“新農合”的福利認同。鑒于繳費水平提高是擴大醫療保險基金、提高保障待遇的重要選擇，短時間內提高保費仍是政策趨勢，所以一定要注意繳費水平的合理增長，避免因繳費水平增長幅度擴大而降低農民的福利認同，致使農民放棄參加“新農合”，因為健康較好的農民出于短期的理性選擇的需要而發生“逆向選擇”效應，最后會導致“新農合”的不可持續性。

表3 “新農合”福利認同影響因素分析結果

變 量系 數標準誤Z統計量P值教育程度-0.3270.403-0.8120.416收入水平0.1920.2730.7030.481慢性病-1.3130.750-1.7510.079自評健康0.8020.4191.9140.055是否患過大病-0.5640.796-0.7080.478是否參加其他保險0.5490.9140.6000.548門診報銷 1.8480.8312.2230.026住院報銷-0.0200.729-0.0280.977門診住院報銷40.5004.99E+080.0011.000整體評價-2.0670.454-4.5490.000應住院未住院-0.1320.834-0.1580.873繳費水平-0.6150.279-2.2030.027信息認知0.2290.6220.3680.712截距項7.2021.9983.6030.000

注：門診報銷、住院報銷、門診住院報銷均以沒有報銷經歷為參照組。

自評健康與福利認同正相關，表明農民健康狀況越差，福利認同越高。健康越差的農民利用醫療服務的可能性越高，獲得的“新農合”補貼的可能性和額度越大，進而表現出了較高的福利認同。這說明“新農合”確實發揮了分散農民健康風險的重要作用，尤其獲得了健康狀況不佳者的福利認同，可以說實現了“新農合”健康保障的基本目標。

地膜綜合利用和污染治理是一項系統工程，影響因素多，涉及面廣，在實際工作中應當統籌推進地膜推廣應用和殘膜回收利用。

慢性病與福利認同正相關，表明慢性病患者福利認同較高。隨著疾病譜從傳染病向慢性病轉變，農民的慢性病患者比重呈顯著的遞增趨勢。大連市的“新農合”對慢性病報銷給予了一定的優惠措施，經過近年的政策實施，說明“新農合”在向慢性病患者傾斜的過程中獲得了慢性病患者的福利認同。

整體評價與福利認同負相關，表明整體評價越低，福利認同越低。整體評價既包括“新農合”政策本身，也包括“新農合”的管理體制，如果“新農合”的福利認同較好，但由于管理體制的不順，如報銷手續比較麻煩，同樣會影響農民對“新農合”的福利認同。可見，在加強“新農合”政策建設完善的同時必須重視相關的服務配套措施，如加強政策宣傳，簡化報銷手續，提高基層醫療服務可及性等。

有門診報銷經歷的農民比沒有任何報銷經歷的農民表現出更高的福利認同。門診報銷受益較為直接，農民的受益感最強，因而應該在合理控制醫藥費的同時不斷擴大農民門診報銷的范圍比率，通過定點藥店、定點醫療機構等增強農民可選擇范圍，讓更多的農民直接受益。

其余變量的影響則表現得不顯著，各變量的影響機制如下：

教育程度與福利認同負相關，表明教育程度越高，福利認同越低。按照理論分析，教育程度越高的農民由于更熟悉“新農合”的福利性，導致其對“新農合”的福利認同較高，實證結果與理論分析不一致的主要原因可能是教育程度越高的農民對“新農合”的期待越高，而“新農合”在報銷限制等方面的設計可能與其期望存在差異，進而導致其對“新農合”的福利認同較低。可見，“新農合”在制度設計上需要不斷地優化。

收入水平與福利認同正相關，表明收入水平越高，福利認同越高。目前，“新農合”的報銷機制仍受制于收入水平，隨著“新農合”報銷水平的提高，農民的醫療費用支出也隨之增加，導致農民實際醫療費用負擔仍在增加。按照醫療服務籌資和利用的公平性理念，籌資水平與收入相關和醫療服務利用與需求相關的醫療服務體系才是相對公平的制度，從目前看，高收入者對“新農合”的福利認同較高說明可能存在醫療服務利用的不平等性[12]。

是否參加其他保險與福利認同正相關，表明參加其他保險(如商業保險)的農民對“新農合”的福利認同越高。參加多種保險的農民健康風險意識較強，這部分群體可能將“新農合”作為醫療健康風險保障中的重要組成部分，總體上比較認可“新農合”的福利性。

是否患過大病與福利認同負相關，表明患過大病的農民福利認同越低。“新農合”的補償重點是大病，一般以住院治療為標準衡量。大病治療意味著醫療費用較高，說明這部分群體獲得的大病實際補償與心理預期有差距，甚至大病補償后仍使家庭承受了較大的經濟壓力，導致其對“新農合”的福利認同較低。這也在一定程度上說明，“新農合”的大病補償機制仍有待完善。

應住院未住院與福利認同負相關，表明如果出現應住院而未住院的情況，農民的福利認同越低。造成這種現象的原因大多是出于經濟承受能力考慮。不容忽視的是，農民小病拖成大病，最后導致大病開支過多或放棄治療現象并不少見。盡管這屬于主觀原因，但也說明一旦出現放棄住院的情況，農民便自然地降低“新農合”的福利認同。可見，讓農民看得起病，提高醫療服務的可及性將會提高農民的福利認同。

住院報銷和門診住院報銷的農民福利認同越高。有報銷經歷的農民是“新農合”的直接獲益者，沒有報銷經歷的農民顯然會由于沒有受益而導致較低的認同度，當然這也是可以理解的，只要不影響農民的參合意愿，根據大數定律原則，一般農民均會得到“新農合”的補償。可見，提高政策宣傳，做好輿論引導，提高參合意愿，以提高農民的福利認同。

五、結論與建議

在實地調研基礎上，本文實證分析了農民“新農合”福利認同的影響因素，研究結果表明，農民個體特征和個人經歷一定程度影響了農民對“新農合”的福利認同。繳費水平、自評健康、慢性病、整體評價以及有門診報銷經歷等變量非常顯著，而教育程度、收入水平、是否參加其他保險、是否患過大病、應住院未住院、住院報銷和門診住院報銷等變量則不顯著。盡管各變量顯著與否存在差異，但研究結論仍具有一定的啟示意義。

作為準公共產品提供的“新農合”為什么存在福利認同的差異值得系統思考。

第一，合理確定作為準公共產品的“新農合”的風險共擔機制。主要涉及醫療費用增長機制、醫療費用補償機制、醫療費用籌資機制。目前首先要制定醫療費用合理增長機制，在明確政府、社會、參保人的權責基礎上，制定合理的補償標準和籌資標準。這意味著“新農合”的制度設計必須是科學合理的。制度的合理性是“新農合”福利認同的基礎。

第二，增強農民的健康風險管理意識。雖然“新農合”具有一定的福利性，但并非是“免費的晚餐”。農民參加“新農合”更多的是化解自身經濟風險的重要手段，與其說是國家鼓勵參保，不如說是農民為了自身健康自愿參保。故這種健康意識的轉變還有待改進。基層政府組織應利用多種手段宣傳培育健康風險管理意識的重要性，避免部分農民由于漏保而導致因病致貧。使農民從“要我參保”向“我要參保”轉變，觀念的變化必然會導致“新農合”的良性發展。

第三，采取多種措施提高制度吸引力。面對農民面臨的門診住院報銷中存在的問題，醫院、醫保機構及其管理者必須多管齊下，切實解決醫保報銷的便利性、醫保支付的有效性、醫療監督的及時性，在簡化手續、擴大基層藥品目錄范圍、增強醫療行為的監管等方面，切實讓農民感受到“新農合”的便捷性與受益性。

第四，推動農村基層醫療服務體系建設，尤其是村衛生所和鄉鎮醫院建設。縣級公立醫院改革被賦予了重要職責，但基層的村級醫療機構和鄉鎮醫療機構的服務供給能力匱乏更不容忽視。完善基層醫療服務體系不僅是分級診療的重要組成部分，更是農民最迫切的現實需要。目前，縣級醫院在某種程度上對農民而言仍是遙不可及的，農村最缺乏的是最基層的醫療服務體系，尤其是醫療服務人才嚴重供給不足，如何將優秀醫療服務人才吸引到農村是不得不思考的重要現實問題。利用市場化手段，結合政府調控引導，制定出臺具體的基層醫療機構人才支持計劃應盡早提上日程。