關節鏡微創治療跖筋膜炎合并跟骨骨刺的療效分析

張弓 李松軍 董杰

跟痛癥多發生于50歲左右的中老年人，肥胖患者及重體力勞動者，目前中國逐步進入老年社會，跟痛癥的發病率呈逐漸增高的趨勢，給中老年患者的日常生活帶來了很大痛苦及心理創傷，很多老年患者談骨刺色變[1-2]。對于跟痛癥的治療，目前治療方法多種多樣，包括減重、減輕運動量、NSAID藥物應用、足跟墊、體外沖擊波、糖皮質激素封閉及小針刀等[3]。甚至有學者采用人絨毛膜或肉毒素A注射治療跟痛癥也取得了一定的療效[4]。隨著關節鏡技術的發展，微創治療跟痛癥目前越來越成為主流[5-6]。筆者自2014年1月至2017年5月對11例跟痛癥患者實施了關節鏡下骨刺切除結合跖筋膜松解治療，隨訪療效滿意，現做以下報告。

對象與方法

一、研究對象

選取2014年1月至2017年5月收治的跟痛癥患者11例，男7例、女4例，年齡40～71歲。所有患者均接受過6個月以上的保守治療疼痛無緩解，排除足跟部手術病史、足跟局部感染，內科疾病不能耐受手術者。所有患者均獲得知情同意。

二、手術治療方案

術前標記痛點。常規腰椎麻醉成功，患者取平臥位，患肢大腿根部打止血帶，壓力根據患者血壓設定50～55 kPa，患肢常規消毒鋪巾，患者驅血，止血帶充氣，克氏針標記C臂透視跟骨骨刺位置，以骨刺為中心，按鏡下三角原理，取患足內側紅白皮膚交界處、跟骨結節前后方小切口，關節鏡戳卡分離皮下組織及筋膜層，并遠近端滑動，做鏡下操作腔隙。建立關節鏡入路，選擇30度視角4 mm直徑關節鏡，開放進水口，充水撐開操作腔隙，依次探查筋膜層，跟骨骨刺及跖筋膜，選擇刨刀及等離子刀清除增生纖維組織及影響操作的軟組織，找到定位克氏針，清除骨刺周圍增生結蹄組織，骨磨鉆清除骨刺，術中C臂多角度透視完全清除骨刺，同時鏡下監視下松解跖筋膜跟骨止點前方1 cm處1/3跖筋膜。術后彈力繃帶加壓包扎，布朗氏架抬高，局部冷療3 d，術后第一日開始踝部功能鍛煉，術后1周內助行器輔助下地鍛煉，4周后完全負重，3個月后恢復正常的鍛煉及運動。

三、術后觀察指標及隨訪

記錄患者術前疼痛視覺模擬評分(VAS)及美國足踝外科協會后足評分(AOFAS-AH)，術后1周、術后3個月、6個月的VAS及AOFAS-AH，所有患者的手術及隨訪觀察、評分均由同一組醫生進行，確保評分的準確性。

四、統計學處理

結 果

一、關節鏡微創治療跟痛癥的療效

11例患者均手術順利，術中麻醉滿意。VAS由術前的7.21±1.35降至術后1周5.31±1.32，術后3月3.17±0.77，術后6個月1.21±0.56，差異有統計學意義(F=84.32，P<0.001)。術后1周、3個月、6個月的VAS均比術前降低，多重比較差異均有統計學意義(P均<0.017)。AOFAS-AH由術前的53.34±2.52，改善為術后1周的61.05±3.16，術后1個月的65.33±3.25及術后6個月的83.44±2.31，差異有統計學意義(F=162.32，P<0.001)。術后1周、3個月、6個月的AOFAS-AH均比術前升高，多重比較差異均有統計學意義(P均<0.017)。典型病例及圖片見圖1。

二、關節鏡微創治療跟痛癥的并發癥和隨訪情況

所有患者均未見脛神經損傷、感染等并發癥。所有患者均獲得隨訪，術后隨訪6～12個月，平均10個月，所有患者均未有復發。

討 論

跟痛癥最早由Bergmann等[7]提出，為足部很少能有效治療的病癥，常發生于中老年，為足跟部疼痛癥候群。該病早期一般無特殊檢查方法，對于部分患者足部X片可有骨刺形成，一般診斷常依據病史和臨床癥狀，表現為“三多一少”：病因多樣，治療方法多樣，手術方法多樣，治療效果很少，常常給患者帶來很大痛苦。

目前對于跟痛癥的病因是處于爭論狀態，國外的學者把跟痛癥的病因分為骨性結構的原因：包括跟骨高壓、扁平足、骨刺等；軟組織結構的原因：包括滑囊炎，軟組織攣縮、跟腱攣縮等；神經性的原因：包括踝管綜合癥、局部神經炎癥、神經卡壓等；以及腫瘤等種種原因[8]。而自Plettner最早發現跟骨骨刺后，越來越多的學者認為跟痛癥的大部分病因是與骨刺有關[9-10]。骨刺形成后，局部形成壓迫癥狀，產生無菌性炎癥介質導致局部疼痛。特別是骨刺對于患者的心理壓力大，骨刺的清除對于患者術后恢復起較大作用[11]。

跖筋膜疲勞損傷是導致跟痛癥的另一個重要原因，跖筋膜起始于跟骨結節，與足弓相對應為“弓弦”，在站立及行走的時候，跖筋膜處于反復牽拉的狀態，造成跖筋膜起點處的損傷，長期的反復損傷形成類似“網球肘”病癥的“網球足”，局部筋膜的損傷釋放IL-1、TNF等炎癥介質，導致局部疼痛[12-13]。

圖1 關節鏡微創治療跟痛癥1例

目前對于跟痛癥的治療方法多樣，主要有抗骨質疏松、物理治療、藥物、局部封閉、減肥、食療、更換合適鞋跟高度的鞋子等方案，有學者提出的四階段-三模式的治療方案目前是臨床上主要的保守治療方案。對于保守治療半年以上無明顯療效的頑固性疼痛患者，傳統手術包括小針刀松解跖腱膜、開放手術切除跟骨骨刺和跖腱膜松解等。但是小針刀手術存在著定位困難，無法徹底清除跟骨骨刺，操作容易導致跖腱膜撕裂等諸多問題，且長期療效不確切，復發率高[14]。而開放手術創傷大，術中無法辨識跖腱膜周圍的炎性病變，術后瘢痕形成，易造成頑固性疼痛。隨著足踝外科的發展，關節鏡被用于跟痛癥的治療。其具有創傷小、視野清，可同時完成跟骨骨刺切除、跖腱膜松解、止點清理等操作，住院周期短，并發癥少，恢復快的優點，獲得臨床上越來越多的應用[15]。

本研究中患者采取關節鏡下骨刺清除并跖筋膜松解，術中首先使用克氏針定位，在一定程度上進行了跟骨減壓，同時消除了跟痛癥的最主要病因，取得了滿意的臨床效果。在該類患者治療過程中，作者的體會是大部分跟痛癥患者保守治療可取得較好療效，保守治療超過6個月以上的頑固性疼痛患者，可以考慮手術治療，關節鏡微創治療跟痛癥是一種微創、安全、有效的術式，但應選擇合適的病人，目前短期效果良好，但長期效果尚不明確，需進一步跟進隨訪。