經皮腎鏡氣壓彈道碎石術和鈥激光碎石術治療腎輸尿管上段結石的療效比較

何 燊，高見枝，廖土明，關剛強

(廣東省中西醫結合醫院泌尿外科，廣東 佛山 528200)

尿路結石是泌尿科臨床上的多發病，其是對機體泌尿系統出現結石病變的統稱，其中又以腎、輸尿管結石等上尿路結石較為常見[1]，對廣大患者的日常生活、工作造成了嚴重的影響。據報道[2]，近年來上尿路結石患者的發病率及檢出率均處于逐年上升趨勢。目前臨床對尿路結石主要采用手術方案治療，近年來隨著醫療技術及影像學技術水平的不斷進步，經皮腎鏡技術在臨床上獲得了較廣泛的應用，與傳統臨床上采用的開放手術和體外沖擊波碎石術進行比較可見，經皮腎鏡技術優勢顯著，且效果已獲相關臨床實踐證實[3-5]。為了探索經皮腎鏡下的合理手術方案，筆者對廣東省中西醫結合醫院2015年6月至2017年5月收治的100例腎輸尿管上段結石患者，分別施行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術和經皮腎鏡鈥激光碎石術治療，現對二者的手術情況及療效進行對比，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2015年6月至2017年5月本院收治的腎輸尿管上段結石患者100例，按雙盲法將患者隨機分成2組：A組50例，男29例，女21例；年齡30～53歲，平均(43.18±7.36)歲；病程28 d～13年，平均(6.26±2.39)年；其中腎結石15例，輸尿管上段結石6例，腎結石伴輸尿管上段結石29例。B組50例，男32例，女18例；年齡32～54歲，平均(43.62±9.34)歲；病程30 d～14年，平均(6.51±2.29)年；其中腎結石16例，輸尿管上段結石7例，腎結石伴輸尿管上段結石27例。2組的性別、年齡、病程及病情等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準

納入標準：1)經腹部超聲檢查明確診斷；2)年齡>18歲；3)結石均處于腎輸尿管上段，且屬于復雜性結石；4)均滿足相關治療指征；5)輸尿管與腎盂交界位置結石；6)均簽署知情同意書。排除標準：1)合并嚴重心、腦、肝及腎等器官性疾病者；2)合并精神障礙或疾病者；3)合并嚴重糖尿病及高血壓者；4)合并凝血功能異常者；5)伴嚴重肥胖，不能有效構建皮、腎通道者。

1.3 治療方法

2組患者手術前、手術時及術畢后均按照其感染情況與藥敏檢查結果選取合理抗生素行抗感染處理。1)行輸尿管置管處理：選截石體位，常規對會陰部進行消毒。行全身麻醉，麻醉滿意后通過尿道膀胱鏡下擬行插管至患側輸尿管，給予生理鹽水通過輸尿管導管滴注到腎盂，以構成人工腎積水。2)構建經皮腎通道：選俯臥體位，將腰部墊高，以B超探頭掃描腎區，在第11肋間或12肋緣下腋后線和肩胛線范圍中選取適當目標開展腎盞穿刺。給予17.5G穿刺針穿刺至腎中上盞，或者直接穿刺結石處腎竇最薄弱處。以輸液器把輸尿管導管連接上生理鹽水，從而建立經皮腎通道。然后以腎筋膜擴張器將其擴張到F21，套管外滑行給予F20腎鏡鞘放入。

A組行經皮腎鏡鈥激光碎石術治療。順著腎鏡鞘朝腎集合系統給予8.0F/9.8F輸尿管硬鏡放入，以灌注泵進行連續沖洗，從而確保術野的清晰。選擇50 W(1.5 J×25 Hz)550 μm光纖鈥激光擊碎結石。以取石鉗將碎石取出，或者以逆行導管及灌注泵的高壓水流將碎石沖出。如果屬于多發結石或鹿角型結石，按照結石狀況建立第2通道或第3通道。如果屬于輸尿管上段結石，可經腎盂漏斗部把PEEL-AWAYq鞘推入，給予輸尿管鏡通過腎盂送到輸尿管中，視野下發現結石后，以鈥激光擊碎結石并取出。本組患者有6例伴腎盂輸尿管連接處狹窄，取出結石后開展鈥激光全層切開，給予F5雙J管放入。剩余患者取盡結石后常規給予F5雙J管與16F腎造瘺管放置。

B組行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療。選擇EMSⅣ型氣壓彈道碎石機進行碎石處理，將氣壓彈道脈沖頻率設置為9～13 Hz，能量輸出85%。碎石完畢后通過灌注泵和異物鉗對結石進行清除。手術完畢前復查患者腎盞、腎盂，再次清除患者的剩余結石。明確結石清理干凈后通過尿道拔除輸尿管，且給予F5雙J管經順行放入。明確雙J管遠端至膀胱位置后，給予16F腎造瘺管放入對尿液進行引流。

1.4 觀察指標

比較2組手術時間、碎石取石時間、術中出血量、尿液轉清時間、住院時間及一期碎石成功率。術后隨訪3個月，觀察2組患者術后腎積水消失率與術后復發情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一期碎石情況比較

B組一期碎石成功45例，一期碎石成功率為90.0%；A組一期碎石成功43例，一期碎石成功率為86.0%，2組一期碎石成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 手術相關指標比較

2組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，B組手術時間、碎石取石時間、尿液轉清時間及住院時間均較A組顯著縮短(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術相關指標比較

2.3 預后情況比較

術后隨訪3個月，B組腎積水消失45例，腎積水消失率為90.0%；復發4例，復發率為8.0%。A組腎積水消失44例，腎積水消失率為88.0%；復發5例，復發率為10.0%。2組腎積水消失率、復發率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

上尿路結石是臨床常見的泌尿系統疾病，主要包括腎結石、輸尿管上端結石等類型，患者癥狀包括腰腹部疼痛、尿急、尿頻等[6-7]。隨著近年來人們飲食生活習慣的不斷變化與生活壓力的逐漸增大，腎輸尿管上端結石患者的發病例數也在逐漸增加，嚴重影響了廣大患者的生活質量。

臨床治療腎輸尿管上端結石的措施較多，包括傳統開放手術、腹腔鏡取石術、體外沖擊波碎石、輸尿管腎鏡碎石、經皮腎鏡取石術等[8-9]。隨著近年來經皮腎鏡技術的不斷發展和進步，其為上尿路患者的手術方案提供了新的途徑，給術者創造了至結石所在腎盞最短的距離[10]。鈥激光碎石機的發明，明顯擴展了經皮腎鏡逆行入路于上尿路結石治療中的應用，但其對術者的操作技術水平要求較高，且患者的術后恢復相對較緩。而氣壓彈道碎石術可有效確保在短期內迅速進行結石粉碎，有效提高患者的結石清除效果，降低手術及結石對患者身體的創傷，故可有效促進患者術后的早期康復[11-12]。故隨著醫療技術的不斷發展，經皮腎鏡下鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術的應用價值獲得了廣大臨床醫師的關注。

本研究對100例腎輸尿管上端結石患者分別施行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術、經皮腎鏡鈥激光碎石術治療，結果顯示，2組的一期碎石成功率及術后腎積水消失率、復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩種術式的碎石效果與預后情況相當。但B組的手術時間、碎石取石時間、尿液轉清時間及住院時間與A組相比均顯著更短(P<0.05)，可見經皮腎鏡氣壓彈道碎石術的操作相對更為簡便，更有助于促進患者的術后康復，與相關報道[13-14]基本一致。

綜上所述，針對腎輸尿管上段結石患者施行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療的臨床價值較經皮腎鏡鈥激光碎石術更為顯著，值得借鑒。