肺部功能訓練在下頸髓損傷患者圍手術期中的應用效果

林玲珍，劉芩慈，吳佳麗

(南昌大學第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

脊髓損傷是指脊髓由于外傷等多種因素造成脊髓內出血、水腫、炎癥反應，導致脊髓細胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運動及自主神經功能障礙。下頸髓損傷是指由于下頸椎損傷引起的頸脊髓或神經根損傷，頸段脊髓損傷患者除感覺、運動和二便功能障礙外，都存在著不同程度的肺功能受損[1-6]。近年來，國外學者[2-3]認為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導致頸脊髓損傷患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加甚至死亡的重要原因之一，其中又以肺部感染最為常見。國內相關研究[4-6]顯示，頸脊髓損傷患者肺部感染發(fā)病率高達36%～83%。如何做好下頸髓損傷患者的圍手術期護理，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，已成為頸椎損傷患者護理工作的重點。本研究采用前瞻性隨機對照研究探討圍手術期肺部功能訓練對下頸髓損傷患者呼吸功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年2月至2017年2月南昌大學第一附屬醫(yī)院骨科住院部收治的C3-C7椎體骨折合并頸脊髓損傷但神志清楚的患者。納入標準：1)符合因外傷導致C3-C7椎體骨折合并脊髓損傷診斷標準；2)損傷程度均為不完全性損傷；3)術前無肺部疾病史；4)術前未合并全身感染；5)簽署知情同意書。排除標準：1)全身多處損傷；2)無法配合肺部功能訓練者；3)高血壓、心臟病、糖尿病、腦卒中及神經系統(tǒng)疾病患者。

總共納入80例患者，按隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組42例，男27例、女15例，平均年齡(38.67±15.73)歲，病程3～15個月、平均(8.7±5.4)個月；對照組38例，男25例、女13例，平均年齡(40.12±14.24)歲，病程3～8個月、平均(10.2±6.5)個月。2組患者在年齡、性別、頸脊髓損傷程度、病程、發(fā)病原因等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者均順利完成手術，術后按要求實施相關護理。

1.2 護理方法

對照組圍手術期采取常規(guī)護理，包括定時翻身、拍背、鼓勵深呼吸、排痰、霧化吸入、口腔護理。

觀察組患者除常規(guī)護理外，入院第2天由科研小組成員指導其肺部功能訓練，包括腹式呼吸訓練、吹氣球訓練及咳嗽訓練。頸段脊髓損傷患者由于交感神經調節(jié)失衡，患者多有腹脹癥狀，從而使吸氣時阻力增加，因此訓練在餐前或餐后2 h進行[7]，以免引起胃腸道不適。訓練時間設定于7:00、11:00、17:00進行，在設定時間不能參加訓練的患者，可在餐后2 h進行。每次15～20 min，訓練至術前1 d停止。術后第2天繼續(xù)上述訓練，至患者出院當天停止。

1.2.1 腹式呼吸訓練

患者平臥，放松全身肌肉，將雙手置于腹部，盡最大努力吸氣使腹部鼓起，停留3～5 s后將氣體緩慢呼出，同時腹部下陷，吸呼時間比為1:2，每20次為1組，3組·d-1。

1.2.2 吹氣球訓練

選擇大小、規(guī)格均一致的氣球，氣球容量不小于500 mL，然后將吸管的一端套于氣球的進氣口內，扎緊使其不漏氣，指導患者深吸一口氣后含住吸管的另一端，用力將肺內的氣體吹入氣球，直至吹盡氣為止，氣球直徑達到5～20 cm為有效的吹氣[8]，每次5～10 min，3次·d-1，以1 min內完成3～5次為達到標準。

1.2.3 咳嗽訓練

1)主動咳嗽：患者深吸氣后短暫的屏氣、收縮腹肌,增加胸內壓,然后用暴發(fā)力把痰液咳出。2)按壓腹部助咳嗽：患者深吸氣后短暫屏氣,在暴發(fā)力的同時由護士或家屬協(xié)助按壓腹部,以增加胸內壓使痰液咳出。每次3～5 min，3次·d-1。

1.3 觀察指標和評價標準

監(jiān)測2組患者入院當天、術前1 d、術后3 d、術后5 d及出院當天的呼吸頻率和經皮指脈氧飽和度。指脈血氧飽和度采用Mindray公司生產的PM-8000 Express監(jiān)護儀進行測量。同時，以患者出院為時間截點，觀察2組患者肺部感染發(fā)生情況。肺部感染的診斷標準：1)咳嗽、咳痰，呼吸深快；2)發(fā)熱，體溫37.5 ℃以上，周圍血細胞及中性粒細胞升高；3)肺部出現(xiàn)痰鳴音或者干濕性啰音；4)X線檢查顯示胸部有炎性浸潤性改變；5)痰液細菌培養(yǎng)致病菌陽性。出現(xiàn)3項或3項以上者診斷為肺部感染[7]。此外，記錄2組患者的住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 呼吸頻率

觀察組術后3、5 d及出院當天呼吸頻率呼吸頻率均較對照組明顯減慢(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者各時點呼吸頻率比較 次·min-1

2.2 經皮指脈氧飽和度

觀察組術后1、3、5 d及出院當天經皮指脈氧飽和度均較對照組顯著升高(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者各時點經皮指脈氧飽和度比較

2.3 肺部感染

觀察組圍手術期未出現(xiàn)肺部感染，肺部感染率為0.0%；對照組有5例患者出現(xiàn)肺部感染，肺部感染率為13.2%。2組圍手術期肺部感染發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.026)。5例肺部感染患者經抗感染治療后均痊愈出院。

2.4 住院時間

觀察組住院時間為(14.7±3.5)d，對照組為(21.5±4.2)d，觀察組較對照組顯著縮短(P=0.012)。

3 討論

維持人體呼吸功能的主要肌群是膈肌、胸壁肌群和腹部肌群，不同節(jié)段的頸髓損傷可導致相應肌肉不同程度的癱瘓[9]，影響患者的呼吸功能，從而導致肺部感染。據(jù)報道[10]，脊髓損傷患者的肺部感染率明顯高于胸椎、腰椎及圓錐損傷患者?；颊唛L期臥床易導致墜積性肺炎，可因肺部炎癥難以控制或痰液堵塞氣道窒息死亡。

本研究對觀察組患者進行系統(tǒng)的肺部功能訓練，結果顯示，觀察組患者在術后不同時點的呼吸頻率、經皮指脈氧飽和度及圍手術期肺部感染率、住院時間方面均明顯優(yōu)于對照組,尤其術后3 d開始效果越來越明顯，與周秀俠[11]的研究結果基本一致。胡燕等[12]認為早期呼吸功能訓練有助于維持患者生命體征穩(wěn)定，而徐可等[13-14]認為通過對患者的肺部功能訓練可在一定程度上減少手術患者的肺部感染發(fā)生率。單玉蘭等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術前肺功能訓練可有效減少胃癌患者術后肺部感染的發(fā)生。付紅英等[16]認為，利用呼吸訓練器訓練使患者肺部感染率從86.67%降低至43.75%。與以往文獻不同的是，本研究側重于嚴格的定時、定量的系統(tǒng)訓練，并選擇氣球作為訓練工具，與其他研究相比具有操作簡單、費用低廉的特點。不僅減輕了患者的經濟負擔，而且易被患者接受和推廣應用。同時，本研究監(jiān)測指標采集方便，無醫(yī)源性損傷。

但是，本研究也發(fā)現(xiàn)，部分患者在進行肺部功能訓練時，短時間內各項指標改善并不明顯，而長時間的訓練容易讓患者煩躁，無法很好的配合治療。因此,護理人員要給予患者足夠的心理支持，并由專人指導患者完成訓練，增強患者的自信心，有利于訓練順利進行。此外，在施行肺部功能訓練時要嚴格掌握適應征，對于頸脊髓損傷較重和無法配合治療者，需要配合其他護理和治療措施，才能取得相應的治療效果。

總之，本研究結果表明，圍手術期肺部功能訓練能有效降低下頸髓損傷患者肺部感染發(fā)生率，縮短住院時間。