加速康復外科理念在正頜手術麻醉蘇醒期中的應用

劉娟英，焦燕琴

(1.南昌大學附屬口腔醫院麻醉科、江西省口腔生物醫學重點實驗室,南昌 330006；2.江西衛生職業學院外科護理教研室,南昌 330052)

加速康復外科(ERAS)是指采用一系列有循證醫學證據的圍術期處理措施，以減少手術患者生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的[1]，是一種多學科協作診治模式，主要由外科醫師、麻醉醫師、麻醉科護士、病房護士等專業人員共同形成的快速康復小組，通過相互間的配合，從而達到最佳治療效果，盡量減少患者的創傷和痛苦，減少并發癥的發生。近年來，ERAS理念在歐美國家得到推廣，患者住院時間明顯縮短，術后康復速度顯著改善，患者的滿意度也得到提高[2]。ERAS理念在我國結直腸切除手術，骨科、泌尿外科、婦科等手術中也取得較好的效果[3]。本研究將其應用于正頜外科手術中麻醉蘇醒期的護理，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：ASA(美國麻醉醫師協會)分級Ⅰ—Ⅱ級，全身麻醉氣管插管，需進行正頜手術以改善面型的患者。排除標準：排除神經系統疾病、精神心理性疾病及其他器官功能障礙或合并糖尿病的患者。

1.2 研究對象及分組

選取2013年7月至2017年8月，南昌大學附屬口腔醫院收治需進行正頜手術的患者52例，男23例，女29例，年齡17～35(20.3±3.2)歲。其中，下頜骨前突畸形28例，下頜骨前突畸形伴右偏1例，下頜后縮8例，上頜前突伴下頜后縮5例，單純上頜前突7例，下頜左偏畸形1例，下頜骨顏面發育不全2例。手術方式：Le FortⅠ型骨切開術、雙側下頜升支矢狀劈開截骨后退或前徙術、上下頜骨前份根尖下截骨術、下頜骨頦部成形術。將52例患者按隨機數字表法分為ERAS組和對照組，每組26例。2組年齡、性別、手術時間等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.3 護理方法

對照組予常規護理，ERAS組在對照組的基礎上，引入ERAS理念進行護理。

1.3.1 常規護理

術前由病房護士進行常規宣教，指導患者常規禁食8～12 h，禁飲4 h。手術結束后將患者送入麻醉蘇醒室，即刻給予氧氣吸入、連接多功能心電監護儀、監測血氧飽和度、心電、呼吸及血壓等指標。患者清醒后吸盡痰液，拔除氣管插管，出現癥狀時對癥處理，觀察患者生命體征平穩，Steward蘇醒評分>4分，即轉送患者回病房。

1.3.2 ERAS護理

1)麻醉科護士在術前對患者及其家屬進行認真的宣教和輔導，向患者介紹手術流程、手術結束后送到蘇醒室觀察，等蘇醒后、生命體征平穩再轉回病房、麻醉方式、麻醉中可能出現的相關并發癥及解決方案、術后的鎮痛方式等。告知患者術前禁食6 h、禁飲2 h，麻醉前2～3 h口服高碳水化合物400 mL[2]。2)術中室溫調節在25～26 ℃，患者體溫保持37 ℃，50%～60%的濕度范圍內[4]。蘇醒室也保持26 ℃左右的室溫，加蓋保溫毯保暖或輸入加溫液體。3)在患者深麻醉下吸干凈痰，并于蘇醒時抽空氣囊拔除導管，減少患者的嗆咳反應，若符合拔管指征，應早期拔管。術后麻醉完全清醒后即可拔除尿管，減輕刺激不適感。4)患者蘇醒拔管后抬高床頭15°～30°，以改善患者舒適度。5)蘇醒室護士在麻醉醫師指導下采用多模式鎮痛方式，術后給予患者自控靜脈鎮痛(PCIA)，同時在不影響患者呼吸的情況下可快速靜脈滴注一定劑量的止痛藥，盡量減輕患者術后疼痛。6)術后24 h內在術區給予冰袋冷敷，減輕傷口疼痛和腫脹。

1.4 觀察項目

1)記錄患者麻醉蘇醒期的拔除氣管插管時間和蘇醒期留置時間。2)監測患者術后在麻醉蘇醒期并發癥情況包括寒顫、躁動、惡心嘔吐、高血壓、蘇醒延遲等。3)對清醒后的患者或其家屬進行問卷調查，評估護理滿意度。調查問卷的內容包括10項，每項有10分、8分、6分、3分供患者評估，滿分為100分。80分以上為非常滿意；60～80分為比較滿意；60分以下為不滿意，患者總滿意率=(非常滿意+比較滿意)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行數據處理，計數、計量資料的比較分別采用χ2、t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

52例正頜外科手術患者均順利轉回病房，在麻醉蘇醒期未見嚴重并發癥或不良反應。2組術后比較，ERAS組的拔管時間和蘇醒期留置時間均少于對照組，ERAS組術后并發癥少于對照組，患者總滿意度高于對照組(均P<0.05)，見表2—4。

表2 2組拔管時間、蘇醒期留置時間比較

表3 2組術后麻醉蘇醒期的并發癥比較 例

表4 2組術后護理總滿意率比較 例

3 討論

ERAS的概念最先由丹麥哥本哈根大學的Kehlet等[5]提出，它將麻醉、護理和外科等多學科的最新研究證據完美結合，該理念在術前、術中、術后的應用中已被各種實例證實有效，可有效緩解手術創傷、應激反應，促進人體器官功能早期恢復，從而減少術后并發癥、縮短住院時間、降低住院費用、提高患者滿意度，達到患者快速康復的目的。

隨著社會的發展，人民生活水平的提高，人們對面部美觀要求也越來越高，期望通過正頜手術來矯正牙頜面畸形，以達到改善面形、恢復正常咬合功能的目的。然而大部分正頜手術患者術前存在恐懼、焦慮等心理應激，ERAS理念強調護理人員應注重術前宣教，讓患者知曉手術治療的每一個環節，減輕患者的應激反應。應與患者進行充分的交流，給予患者心理暗示，讓患者有心理準備，建立護患間互相信任關系，消除其緊張情緒。告知患者術前禁食6 h、禁飲2 h，麻醉誘導前2～3 h口服高碳水化合物400 mL,可減輕患者焦慮、口渴和饑餓的感覺，降低術后胰島素抵抗[2]。

手術過程中患者手術部位裸露，手術室溫度低，麻醉和手術使機體散熱增加，術中的沖洗液和低溫液體均可導致體溫低下、術后寒戰，然寒戰會使氧氣的消耗增加約40%[6]，不利于患者康復。ERAS理念倡導術中采用體溫保護措施如保溫毯保暖、輸入加溫液體，蘇醒室保持適當較高的溫度可預防術后寒戰的發生，使患者在蘇醒期更加舒適。

ERAS提倡早期拔管，各類導管的使用會增加并發癥的發生，影響患者術后康復，應適當合理地使用各類導管。患者蘇醒拔管后抬高床頭15°～30°，有效促進頭頸部靜脈回流，減少出血和減輕面部腫脹，利于膈肌活動及雙下肺擴張，增加肺的通氣量[7]，防止胃內容物返流或嘔吐物誤吸入肺，預防肺部感染，同時能改善患者舒適度。

ERAS理念的核心部分就是要給手術患者提供合理的鎮痛模式，讓患者術后仍保持舒適狀態。疼痛作為“第五大生命體征”已成為臨床醫務人員日常觀察的常規項目，理想的術后鎮痛可提高患者的生活質量，減輕緊張和焦慮的心理，促進患者早期進食，加速患者術后康復。術后鎮痛不足會給患者帶來很多危害：如延緩傷口愈合、延長恢復時間、增加術后感染的風險；增加焦慮和抑郁的風險；影響患者早期下床活動；增加靜脈血栓栓塞的風險，延長住院時間[3]。早期術區冰敷能減輕患者術區的疼痛、腫脹，利用人體對冷的生理反應，不但可以減輕腫脹，而且還有減輕局部組織疼痛和出血作用[8]。隨著頜面部腫脹程度的逐漸消退，患者對康復的信心會越來越強。

麻醉蘇醒室是現代醫院麻醉科的獨立醫療單元，是保證患者安全度過麻醉蘇醒期的重點護理部門，患者的蘇醒時間越長，發生并發癥的概率就越大[9]。本研究中，引入ERAS理念護理的患者麻醉蘇醒時間縮短，術后并發癥的發生率降低，患者的滿意度提高，提示麻醉蘇醒期對正頜手術患者運用ERAS理念的護理效果確切。ERAS理念下的護理順應患者生理機能，使患者在蘇醒期更舒適、滿意；降低術后并發癥的發生，既保障患者的安全，又為患者提供優質、舒適的醫療護理，加快患者術后康復。