切開復位內固定治療60例跟骨骨折患者的中期隨訪研究

鄒漳峰，許文生

(龍海市第一醫院外二科，福建 龍海 363100)

跟骨骨折是常見的骨折類型，約占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，由于跟骨結構復雜、軟組織少，傷后康復狀況不佳，20%～30%患者存在不同程度的殘疾，嚴重影響患者身心健康[1]。閉合復位術與切開復位內固定術是治療跟骨骨折兩大基本術式，前者具有創傷性小、失血量小、骨折愈合快等優勢。但有學者指出，閉合復位術僅在X線下查看復骨斷端，易存在復位不良、復位丟失等狀況，中遠期并發癥發生率較高[2]。而切開復位內固定術于肉眼直視下進行復位，雖然創口大，出血多，但利于恢復解剖形態，與跟距關節進行匹配，避免手術[3]。本研究選取120例跟骨骨折患者分組對比，分析切開復位內固定治療中期隨訪結果，為臨床選擇合理手術方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2016年2月龍海市第一醫院120例跟骨骨折患者，按術式不同分為觀察組和對照組，每組各60例。觀察組男32例，女28例；年齡24～63歲，平均(41.14±8.07)歲；致傷原因：交通事故43例，墜傷10例，砸傷7例；Sanders分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型19例，Ⅳ型13例。對照組男33例，女27例；年齡23～63歲，平均(40.76±7.82)歲；致傷原因：交通事故42例，墜傷11例，砸傷7例；Sanders分型：Ⅱ型29例，Ⅲ型19例，Ⅳ型12例。2組性別、年齡、致傷原因、Sanders分型相比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，且本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 病例納入及排除標準

1)納入標準：經X線、臨床檢查確診為跟骨骨折；均知情并同意參與本研究。2)排除標準：合并顱骨損傷、臟器損傷者；凝血功能嚴重障礙者；免疫功能缺陷者；合并嚴重感染病者。

1.3 治療方法

1)對照組采用閉合復位術治療。連續硬膜外麻醉，健側臥位，大腿套用充氣止血帶，C臂X線機輔助下查看骨折狀況，擬定克氏針進點、撬撥點，通常第1根克氏針于跟骨結節上緣進入，至下關節面下部骨折處，第2根于跟骨內側面進入，橫穿過外側。使用第1根克氏針撬撥復位，恢復跟骨高度、跟骨結節關節角(B?hler角)。第2根克氏針向下方牽引，手動復位膨隆跟骨外側，恢復跟骨寬度、長度。透視再次確認復位效果，由跟骨結節外進入≥2根克氏針固定(朝向跟骨前突方向穿過骨折線，至跟骰關節)。再次使用X線機確認復位情況，滿意后沿克氏針置入合適螺釘，包扎創口，石膏制動。

2)觀察組采用切開復位內固定治療。連續硬膜外麻醉，健側臥位，大腿套用充氣止血帶，于合適位置作“L”形切口，切口垂直方向始于腓骨尖端的近端、跟腱前方；水平方向始于跟骨外動脈供血處皮膚淤紫部位遠端，至第五跖骨的基底部，兩方向切口于足跟部較差，形成略弧形直角。全層切開皮瓣，于距骨、外踝固定克氏針，使用該克氏針牽引暴露術野，據骨折狀況掀開外側壁，復位骨斷端，克氏針暫行固定，透視查看復位效果，滿意后安裝外側跟骨螺釘、鋼板，沖洗切口，置放1根引流管，常規關閉、包扎創口。

1.4 觀察指標及判定標準

1)比較2組手術情況(手術時間、失血量)、康復狀況(住院時間、骨折愈合時間)。

2)隨訪18個月后比較手術優良率，按足功能評分[4]判斷：評分>90分為優；評分75～90分為良；評分61～74分為可；評分≤60分為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

3)隨訪18個月后比較2組跟骨交叉角(Gissane角)、B?hler角、美國足踝外科協會(AOFAS)評分。

4)比較2組并發癥(足跟疼痛、切口感染、皮膚壞死、腓腸神經受損)發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組手術情況、康復狀況比較

2組骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組住院時間、手術時間長于對照組，失血量高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.01)。見表1。

2.2 2組手術優良率比較

隨訪18個月，無病例脫落。末次隨訪觀察組手術優良率為86.67%，高于對照組的68.33%(P<0.05)，見表2。

表1 2組手術情況、康復狀況比較

表2 2組手術優良率比較

2.3 2組Gissane角、B?hler角、AOFAS評分比較

末次隨訪2組Gissane角、B?hler角、AOFAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 2組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為20.00%，高于對照組的6.67%(P<0.05)，見表4。

表3 2組Gissane角、B?hler角、AOFAS評分比較

表4 2組并發癥發生率比較

3 討論

治療跟骨骨折以恢復跟骨解剖形態，使跟骰關節、跟距重獲匹配為治療目的，其關鍵在于最大限度平整復原關節面，達到復位與固定效果[5]。本研究結果顯示，觀察組住院時間、手術時間長于對照組，失血量、并發癥發生率高于對照組(P<0.01)；說明閉合復位確實可縮短手術時間、減少術中出血，提高患者耐受性，這與多項研究[6-8]結果相符。究其原因，跟骨骨外側軟組織較少，皮膚及軟組織血運能力較差，切開復位創傷較大，術后易發生感染、皮膚壞死、愈合不良等并發癥。李洪帥等[9]研究顯示，外側鋼板內固定術治療跟骨骨折，并發癥發生率較閉合復位高出10%以上，且切口愈合不良發生率為8%～25%。因此有學者提議選用閉合復位治療跟骨骨折。

但閉合復位治療跟骨骨折，會出現較嚴重缺損，存在植骨需求，有研究指出，植骨可能阻礙關節復位，導致解剖結構恢復不佳[10-11]。但若不采取植骨填充，術后易出現固定不佳，出現骨斷端移位等，導致血腫，進而致使軟組織愈合不良[12]。有研究[13]顯示，跟骨骨折后可進行植骨填充，但以自體髂骨瓣為佳，可一定程度減少感染等并發癥。本研究結果顯示，2組骨折愈合時間及末次隨訪Gissane角、B?hler角、AOFAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組隨訪18個月后手術優良率高于對照組(P<0.05)。可見跟骨骨折患者采取切開復位內固定治療，中期恢復狀況良好，可提高手術優良率，據跟骨骨折手術治療目的而言，切開復位內固定更能滿足臨床需求。但進行切開復位術時應注意：傷后即刻手術可減輕術后腫脹，加快創口愈合，但應做足皮膚準備，避免創口感染。一般認為腫脹減退、瘢痕未形成時是理想手術時間；可采取制動、冰敷、消腫藥物等手段緩解局部腫脹；若已存在張力性水皰，手術應適當延遲[14]。

綜上所述，跟骨骨折患者采取切開復位內固定治療，中期恢復狀況良好，可提高手術優良率。