兩種造瘺術預防低位直腸癌保肛術后并發癥的價值及對術后營養狀態的影響

王栓鐸，姚毅明，金海安

(南陽市第二人民醫院普通外科，河南 南陽 473000)

直腸癌是消化系統多發的惡性腫瘤類型，其中低位直腸癌尤為常見。目前全直腸系膜切除(TME)技術是治療低位直腸癌的主要手段，且隨著臨床研究的不斷深入，改良術式對腫瘤下緣與肛緣距離>2 cm的直腸癌患者均可實現保肛[1]，受到醫患雙方的青睞。但術后發生吻合口漏的情況仍然難以避免，對患者生命安全形成極大威脅，目前臨床主要通過實施暫時性造瘺術保證吻合口愈合環境良好，但對造瘺部位的選擇仍存在一定爭議。本研究旨在比較闌尾殘端預防性造瘺術與回腸袢式造瘺術對行低位直腸癌保肛手術患者的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月至2017年6月期間于南陽市第二人民醫院行回腸袢式預防性造瘺(回腸組，n=43)、闌尾殘端預防性造瘺(闌尾組，n=43)及無預防性干預措施(對照組，n=20)的低位直腸癌保肛手術患者的臨床資料。3組一般臨床資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 納入標準

1)符合低位直腸癌相關診斷標準且具備直腸癌保肛手術指征[2]；2)Duke’s直腸癌分期[3]為A—C期；3)年齡為45～70歲；4)腫瘤下緣與肛緣距離>2 cm；5)經醫院倫理委員會批準，并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

1)有直腸癌保肛手術相關禁忌證；2)腫瘤侵犯肛提肌或回腸穿孔；3)合并有腸梗阻等嚴重消化道疾病；4)既往存在闌尾切除術等消化外科手術史。

1.4 手術方法

所有患者均行低位直腸癌保肛手術，嚴格按照《直腸癌保肛手術》[4]中的操作進行，近端結腸還納腹腔后關閉手術切口，對照組患者直接術畢，回腸組與闌尾組患者則開始實施造瘺術。回腸組患者行回腸袢式造瘺術，于麥氏點上方作2 cm左右切口，逐步分離肌層與腹膜；將盲部20 cm處回腸鉗出腹外并標記遠近端，調整為近端高遠端低的空間形態；間斷縫合腹膜與肌層，連續縫合腹部皮膚與腸管，并保持腸管黏膜外翻且出口通暢，常規留置引流管。闌尾組患者行闌尾殘端預防性造瘺術，于麥氏點作1 cm 左右切口，置入操作器械，并逐步分離肌層與腹膜；探查到闌尾后提起，超聲刀切除至0.5 cm根部；予以擴張闌尾殘端內腔，將管壁與腹膜進行縫合固定，常規留置引流管并關閉腹膜。術后常規抗感染、營養輔助治療，患者正常排氣后拔除盆腔引流管，密切觀察是否有吻合口漏相關炎癥應激體征，如6～8周后無異常狀況則可擇期拔除闌尾殘端造瘺管或將回腸末端還納。

1.5 觀察指標及檢測方法

于術后1周時，常規采集患者靜脈血樣，凝血后以3500 r·min-1轉速離心15 min，提取上層血清于-70 ℃冰箱保存待測，采用AEROSET型全自動生化分析儀(Abbott，美國)檢測血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)水平。

比較3組患者圍術期基本情況(手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間)、術后1周時營養狀態(ALB、TP)、術后1周內吻合口漏及其余并發癥發生情況差異。

1.6 統計學方法

采用統計學軟件SPSS20.0分析數據。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，比較采用單因素方差F檢驗及t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期基本情況比較

回腸組與闌尾組患者手術時間、術中出血量均明顯多于對照組，而術后排氣時間、術后住院時間均明顯少于對照組(P<0.05)。回腸組與闌尾組患者間圍術期基本情況比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者圍術期基本情況比較

2.2 營養狀態比較

術后1周時，回腸組與闌尾組患者血清ALB、TP水平均明顯高于對照組(P<0.05)，回腸組與闌尾組患者間血清ALB、TP水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 3組患者術后1周時ALB、TP水平比較

2.3 并發癥發生情況比較

術后1周內，回腸組與闌尾組患者吻合口漏發生率均明顯低于對照組(均P<0.05)，回腸組與闌尾組患者各造瘺口相關并發癥比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 3組患者吻合口漏及其余并發癥發生情況比較

表4 (續)

3 討論

既往低位直腸癌在根治術中通常無法保留肛門，須行永久性造瘺實施大便轉流術，對患者術后心理及生活狀況影響較大。隨著醫療條件的逐漸改善，低位直腸癌根治術也發展出保肛術式，但多項研究表明，70%～75%的低位直腸癌患者有保肛需求，但其吻合口位置越低則吻合口漏發生風險越大[5]，故而行低位直腸癌保肛手術的患者是發生吻合口漏的高危群體。因此有必要在術前實施預防性造瘺以保證吻合口部位張力正常。

吻合口漏是直腸癌根治術后最常見、最危險的并發癥之一，不僅令患者被迫實施永久性造瘺術，為之帶來更多痛苦，增加其住院時間及醫療費用，還為其預后生活質量的改善形成巨大阻礙，甚至造成死亡。據相關文獻[6]報道，預防性造瘺可將吻合口漏發生概率降低至未造瘺的1/6，且即使發生吻合口漏，其癥狀也較輕，往往可通過營養支持、沖洗、抗感染等保守治療措施促使其自行康復，從而能規避二次手術為患者帶來的痛苦。本研究結果顯示，回腸組與闌尾組患者吻合口漏發生率均明顯低于對照組，且回腸組與闌尾組患者間造瘺口相關并發癥發生率無明顯差異，這表明兩種預防性造瘺措施均可有效避免吻合口漏，并不增加直腸癌保肛手術本身引起并發癥的概率。原因可能為：預防性造瘺可明顯提早患者術后進食及消化道排氣時間，對維持腸內營養及盡早拔除引流管有促進作用，進而有助于腸黏膜功能復舊。

回腸袢式造瘺術是直腸癌保肛手術最常用的預防性造瘺術式，由于可有效保持吻合口潔凈，對減輕腸管內壓力緩解效果顯著，加之早期營養治療有利于吻合口快速愈合[7]，備受術者的青睞。部分學者[8]則指出，盡管回腸造瘺術安全性較高，但術后將回腸還納關閉瘺口仍將增加患者痛苦與治療費用，還可能延長導管留置時間，對圍術期護理及患者心理負擔均帶來較大難度。本研究得到與之不同的結論，發現回腸組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間均與闌尾組無明顯差異，且2組患者術后營養狀態相當，提示兩種預防性造瘺術術式難度均較低，相關并發癥得以避免，加快腸功能恢復并為腸內營養支持創造條件，究其原因可能與早期提供腸內營養支持可有效被肝臟門靜脈系統感應并吸收，進而合成恢復所需蛋白維持腸黏膜功能形成良性循環有關。徐輝等[9]認為，闌尾殘端預防性造瘺術可憑借闌尾的高活動度加強腸壁與腹膜的固定，術后亦無需行二次還納手術，但回腸袢式造瘺術不僅可抑制腹膜炎癥反應，還能憑借豐富的血供與較厚的腸壁促進術后愈合，減少造瘺口感染的風險，因而如何選擇術式應視患者腹腔具體情況而定。

綜上所述，闌尾殘端預防性造瘺術及回腸袢式造瘺術均可將低位直腸癌保肛手術術后吻合口漏等并發癥概率維持在較低水平，術式安全性均較高，且患者術后營養狀態較未造瘺患者更佳，有利于其預后康復。