左旋甲狀腺素治療對妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減母嬰結局的影響

馬 丹，鄔雪容，袁航路

(深圳市南山區婦幼保健院產科，廣東 深圳 518000)

妊娠期糖尿病是指妊娠期間首次發生或發現不同程度的糖耐量異常，約占總妊娠率的3%～5%[1]。亞臨床甲狀腺功能減退癥(甲減)是妊娠期常見的疾病之一，患者表現為促甲狀腺激素(TSH)升高，血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)均正常。有研究[2]顯示，糖尿病患者合并甲減的發病率較正常人群增加30%，而甲減發生也可改變糖尿病患者的血糖、脂代謝，從而促進糖尿病進展。因此，二者的同時存在會相互促進，從而進一步威脅產婦和胎兒的生命安全。目前，左旋甲狀腺素是預防與治療亞臨床甲減的主要藥物，但其在妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減患者中的應用尚存爭議[3]。本研究旨在探討左旋甲狀腺素治療對妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減孕婦妊娠結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月至2016年12月深圳市南山區婦幼保健院收治的妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減孕婦88例，均符合《婦產科學》[4]中的診斷標準，初產，單胎妊娠，本研究經本院醫學倫理委員會批準，孕婦及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。排除既往有家族遺傳病史、甲狀腺疾病史、腫瘤病史、藥物過敏史，合并急慢性感染性疾病和患有嚴重的心、肝、腎、肺等疾病及1個月內應用過治療甲狀腺疾病的藥物、胰島素或降糖藥物者。將88例孕婦按隨機數字表法分為2組：對照組44例，年齡22～36(28.5±3.2)歲，孕周3～12(7.5±1.4)周，體質指數21～25(22.2±0.8)kg·m-2。研究組44例，年齡23～36(28.8±3.5)歲，孕周4～12(7.6±1.3)周，體質指數22～25(22.5±0.5)kg·m-2。2組年齡、孕周及體質指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組均采用門冬胰島素(丹麥諾和諾德公司，批號：BVG0195)治療，初始用量為6 U，餐前5 min皮下注射，3 次·d-1，且每3 d根據血糖指標調整1次用量，即空腹血糖(FPG)為3.3～5.6 mmol·L-1，餐前30 min血糖為3.3～5.8 mmol·L-1，餐后2 h血糖(2 hPPG)為4.4～6.7 mmol·L-1，夜間血糖為4.4～6.7 mmol·L-1，每餐增減量在2～4 U，每天總量增減應低于6 U，直至分娩結束。同時，指導孕婦注意飲食，合理運動，密切監測血糖。在此基礎上，研究組采用左旋甲狀腺素片(德國Merck KGaA公司，批號：H20130052)治療，初始用量為50 μg，口服，1 次·d-1；治療期間每2周進行1次甲狀腺功能檢查，調整藥物用量，將TSH控制在0.27～4.20 mU·L-1，直至分娩結束。

1.3 觀察指標

觀察2組治療前、分娩結束后血清TSH、FT4、FPG、2 hPPG水平的變化及母嬰結局、并發癥發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組治療前后血糖FPG、2 hPPG和TSH、FT4水平的比較

2組治療前血清TSH、FT4、FPG、2 hPPG和分娩結束后血清FT4水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組分娩結束后血清TSH、FPG、2 hPPG 水平均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前、分娩結束后血清FPG、2 hPPG和TSH、FT4水平的比較

2.2 2組母嬰結局情況的比較

2組早產、圍生兒死亡發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組流產、胎兒宮內窘迫發生率均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組母嬰結局情況的比較

2.3 2組并發癥發生率的比較

研究組總并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥發生率的比較 例

3 討論

妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減在臨床上并不少見，其顯著增加了羊水過多、蛋白尿等并發癥風險，同時由于亞臨床甲減發病隱匿，病程長，加之缺少特異性癥狀表現，若未及時發現，可導致流產、早產、圍生兒死亡、胎兒生長受限、新生兒窘迫、妊娠高血壓、出生時低體質量、胎膜早破、貧血等不良事件。有研究[5]指出，亞臨床甲減患者的胰島素水平普遍較低，使葡萄糖介導的基礎胰島素分泌量增加，繼而增加了妊娠糖尿病的風險。Abalovich等[6]研究發現，妊娠合并甲減患者卵巢早衰發生率明顯增高，約占40.0%，其中排卵障礙發生率占15.4%，且與自然流產密切相關。妊娠期糖尿病患者可因代謝紊亂、酸堿失衡、感染、組織缺氧等因素，直接或間接從下丘腦-垂體-細胞T3受體等多種途徑影響甲狀腺功能，進一步降低了甲狀腺水平，提高TSH水平，加快亞臨床甲減的進展[7]。

左旋甲狀腺素可調控下丘腦-垂體-靶腺軸激素的分泌，糾正內分泌紊亂，改善糖脂代謝。有研究[8]發現，左旋甲狀腺素可降低TSH水平，促進甲狀腺激素分泌，同時加強腸道對葡萄糖的吸收，加速糖異生，并可以提高兒茶酚胺的敏感度，促使糖原分解，繼而達到調節血糖的目的。本研究結果顯示，研究組分娩結束后血清TSH、FPG、2 hPPG水平均明顯低于對照組(均P<0.05)，其與康蘇婭等[9]研究的結果一致。此外，研究組流產、胎兒宮內窘迫發生率和總并發癥發生率均明顯低于對照組(均P<0.05)，其與Negro等[10-12]研究的結果相符。