B超引導清宮術聯合甲氨蝶呤與米非司酮治療瘢痕妊娠的臨床效果

曹立強

（固始縣婦幼保健院，河南 信陽 465200）

瘢痕妊娠是異位妊娠中的一種特殊類型，是指胚囊或孕囊著床于剖宮產子宮切口瘢痕處，因子宮切口瘢痕肌層薄弱，周圍有著較豐富的血供，一旦妊娠其結局兇險，若早期漏診、誤診或流產，極易出現難以控制的子宮破裂、大出血等情況，危及患者生命安全[1]。目前治療子宮瘢痕妊娠的主要手段包括腹腔鏡、宮腔鏡、子宮動脈介入、藥物治療等，無特定的規范化治療方案，療效也不盡相同[2]。B超引導下實施清宮術聯合藥物治療子宮瘢痕妊娠具有創傷小、可保留子宮、術后恢復快、術后并發癥少等優點，療效較藥物單用或單純實施清宮術更理想。臨床治療子宮瘢痕妊娠常用的藥物有米非司酮、甲氨蝶呤等。本研究對我院收治的瘢痕妊娠患者使用B超引導清宮術與甲氨蝶呤及米非司酮聯合治療，旨在觀察該聯合治療方案的可行性、有效性及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2017年3月我院收治的瘢痕妊娠患者90例為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組及對照組，各45例。觀察組年齡22～39歲，平均年齡（31.21±1.14）歲；妊娠時間40～60 d，平均妊娠時間（50.74±1.21）d。對照組年齡23～39歲，平均年齡（31.31±1.24）歲；妊娠時間40～65 d，平均妊娠時間（51.01±1.11）d。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：陰道B超檢查：①宮頸管、子宮內無孕囊；②于子宮峽部有胎囊影像；③膀胱同妊娠囊之間肌壁菲薄，肌層厚度：4～8 cm；④超聲影像未發現子宮直腸陷凹積液及附件包塊，子宮破裂除外。排除標準：①合并心肝腎等臟器功能衰竭者；②合并嚴重意識障礙、認知障礙及語言障礙者；③對研究用藥存在明顯禁忌者。

1.3 方法

對照組接受單純藥物治療：甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字：H20074246）50 mg/m2，qd，im，米非司酮（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字：H20010633）25 mg，bid，po。觀察組在對照組基礎上接受B超引導清宮術治療：取膀胱截石位，對外陰、陰道常規消毒后，充分暴露宮頸部位，超聲儀使用美國GE公司提供的P5型彩超儀，探頭頻率為3.5 MHz，腹部扇形探頭，由有豐富經驗的超聲操作師操作，常規實施腹部B超檢查，待子宮形態清楚顯示后，可在B超的引導下探查到宮腔內胎囊或殘留組織部位，使用腰穿針或羊膜腔穿刺針，由宮頸進入，婦產科手術醫師在超聲指導下對清宮手術全過程動態觀察與操作，直至超聲結果顯示子宮內膜清晰并呈連續線狀，則表明宮內無殘留，手術結束。術后向宮頸內注入50 mg甲氨蝶呤，同時口服米非司酮，用法用量同對照組。兩組用藥時間均為3 d。

1.4 評價指標

①療效判定：治愈：治療后陰道不規則出血、腹痛等癥狀完全消失，人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平恢復正常，超聲檢查顯示孕囊包塊消失；顯效：陰道不規則出血、腹痛等癥狀緩解，HCG水平基本恢復正常，超聲檢查顯示孕囊包塊明顯縮小；有效：治療后陰道不規則出血、腹痛等癥狀有改善，HCG水平較治療前降低；無效：在治療過程中出現內出血、輸卵管破裂、腹部疼痛劇烈，超聲檢查顯示包塊增大，HCG水平未降低甚至增加。②安全性：記錄兩組不良反應：惡心嘔吐、腹瀉、潰瘍、食欲下降等。③治療情況：HCG水平降低至正常水平用時、包塊消失用時及住院時間。

1.5 統計學方法

應用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料以“x ±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況比較

觀察組HCG下降至正常水平用時、包塊消失用時及住院時間均較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療情況比較

表2 兩組療效比較

2.3 兩組不良反應情況比較

觀察組治療期間不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應情況比較

3 討論

子宮瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠。近年來隨著剖宮產率的不斷上升，剖宮產瘢痕部位妊娠作為剖宮產的遠期并發癥，發病率也逐漸上升，并因其特殊性而逐漸引起重視[3]。子宮瘢痕妊娠可導致胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宮產術后遠期嚴重并發癥之一，嚴重威脅孕婦的身心健康。

甲氨蝶呤與米非司酮是目前治療子宮瘢痕妊娠常用藥物，前者屬于葉酸拮抗劑，可抑制細胞增殖與滋養層細胞DNA的合成，阻礙胚胎發育并誘導其死亡，是包括輸卵管妊娠、瘢痕妊娠等諸多異位妊娠常用治療藥物[4]。米非司酮則是孕酮拮抗劑，通過與孕酮競爭受體，使孕酮維持蛻膜發育的作用受到抑制，胚囊從蛻膜剝離[5]。超聲介入引導清宮術是在B超的引導與動態觀察下，實施人流與清宮，提高并改善了手術操作的準確性與安全性，降低了不良反應與術后并發癥的發生風險[7]。在清宮開始前，先由具備豐富經驗的超聲科醫師實施腹部檢查，對宮腔組織殘留大小與位置定位后，再由婦產科醫生在超聲科醫生的指導下進行清宮，器械在進入宮頸后，通過超聲對宮頸、宮腔深度及方向的動態監測與引導，可對殘留組織實施針對性的刮宮與吸宮操作，有效減少盲目且反復的吸宮與刮宮，子宮內膜損傷小，安全性高[8]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，不良反應發生率低于對照組，且HCG下降至正常水平用時、包塊消失用時及住院時間均較對照組短，差異有統計學意義。

綜上所述，B超引導清宮術聯合甲氨蝶呤與米非司酮治療瘢痕妊娠效果確切，安全可靠。