加速康復外科胃癌患者術后首次通氣情況及影響因素分析*

夏燦燦，王 剛，劉 江，趙 健，蔣傳偉，胡加偉，江志偉

(中國人民解放軍南京軍區南京總醫院，江蘇 南京，210000)

胃癌在國內的發病率逐年上升，居惡性腫瘤發病及死亡的第三位[1]，目前手術仍是主要根治方法。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念于2007年在國內由江志偉教授率先應用于胃癌患者，并被證明是安全、有效的[2-3]。ERAS是指優化圍手術期處理，減少應激及術后并發癥，縮短住院時間，加速患者恢復，臨床中可較大程度地使胃癌患者受益。2002年Hashizume等首次報道達芬奇機器人手術系統(Da Vinci surgical system，DVSS)成功用于胃癌根治術，尤其應用于早期胃癌是安全、可行的[4-8]。DVSS應用于胃癌患者手術創傷小、出血少且安全可靠[9-11]。胃癌手術患者因麻醉、創傷、機體應激等常引起胃腸功能紊亂，表現為術后排氣、排便功能障礙，麻痹性腸梗阻等，會增加吻合口瘺及其他并發癥的發生[12]。術后腸蠕動、肛門排氣時間是評價患者胃腸道功能恢復的主要指標，其功能的恢復也是減少并發癥的重要環節[13]。腹部手術患者術后12～24 h內腸蠕動完全消失，其恢復時間，小腸一般需24 h、胃需要48 h、結腸需72～120 h才可恢復[14]。因此縮短術后首次通氣時間，盡早使患者恢復經口進食，從而盡早停止靜脈輸液等，是術后康復的重要環節。研究報道[15]，胃腸道手術后患者在無禁忌證的情況下，活動越早、通氣通便越快[16]。研究認為，術后咀嚼口香糖的方法，為患者腸功能的恢復提供了有利幫助[17]。臨床上也有研究者采用灌腸、穴位注射等方法來促進腸蠕動[18-19]。國外研究報道，術前使用愛維莫潘，可促進胃腸道功能恢復，預防術后腸梗阻的發生[20-21]。目前ERAS胃癌術后患者首次通氣時間影響因素的研究較少，本研究旨在探討其影響因素，以促進腸功能恢復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年2月至2016年2月南京總醫院普通外科擇期行胃癌根治術的105例患者，按術后首次通氣時間分為兩組，其中48 h內通氣的患者60例(A組)，男35例，女25例，平均(57.35±8.57)歲；48 h后通氣的患者45例(B組)，男25例，女20例，平均(64.95±9.63)歲。入選標準：(1)18～75歲；(2)無嚴重器官功能障礙；(3)術前新輔助化療未被接受；(4)術前無營養不良：BMI>18.5 kg/m2；(5)擇期行胃癌手術；(6)了解并同意參與；(7)術前能走動，無活動障礙。排除標準：(1)有腦部損傷手術史；(2)有骨折、關節病變影響正常活動；(3)姑息性手術；(4)有消化道梗阻；(5)有便秘病史。剔除標準：(1)在普通外科ICU停留時間超過72 h；(2)術后有休克、意識不清等特殊病情發生；(3)術后發生并發癥。

1.2 方法 入院時通過詢問病史、實驗室及輔助檢查等，明確術前診斷，完成一般情況評估。圍手術期均采用ERAS理念處理，具體措施見表1。

1.2.1 調查工具 (1)采用自行設計的一般資料及圍手術情況登記表，包括：姓名、性別、年齡、身高、體重、體質指數、診斷、術式、病理分期、入院、手術及出院日期、基礎疾病、既往史；實驗室指標、臨床觀察指標等；患者圍手術期情況及資料(管道、切口處理等)。(2)術后患者疼痛自評量表。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，范圍為0～10分，0代表無痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴重的疼痛。(3)醫院焦慮抑郁量表(the hospital anxiety and depression scale，HAD)，測量上個月以來的情緒，共14個維度，每個維度包括4個條目，選項為0～3或3～0分。總分：0～7分：無癥狀，8～10分：癥狀可疑，11～21分：肯定存在癥狀，需要干預。(4)腫瘤患者功能狀態評分：采用卡氏功能狀態(Karnofsky performance status，KPS)評分標準，百分法，一般要求不小于70分；體力狀況分析標準，一般要求不大于2分；(5)術后腸功能恢復記錄表，包含通氣時間、通便時間、并發癥(吻合口瘺、出血、感染等)及不適主訴(惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等)。

1.2.2 手術方法 DVSS：氣管插管麻醉，患者取頭高腳低、左高右低的仰臥位。安裝機械臂，根據腫瘤部位行根治性遠端胃大部切除術、近端胃大部切除術或全胃切除術。患者均按日本胃癌公約處理，均行D2淋巴結清掃。消化道吻合重建在達芬奇機器人鏡下完成。下腹部(恥骨聯合上)做4 cm橫行切口，取出標本袋及標本，清點紗布及器械無誤后，逐層關腹，縫閉切口。具體DVSS操作方法參見文獻[22-23]。

1.2.3 活動監測方法 無線智能手環的主要功能是監測下床活動情況，使用前征得患者同意，告知相關注意事項，術前教會患者正確使用手環監測活動。佩戴時間為術后第1～3天，佩戴于患者手腕(避開輸液的肢體側)。患者下床活動前，由責任護士及研究者評估患者情況：包括生命體征、疼痛評分、有無直立不耐受。符合下床活動條件，即協助患者活動。患者活動過程中，按壓手環左側按鍵，可實時觀察自己的活動情況，研究者可通過無線網將手環信息同步到平板電腦的可視數字面板，查看患者每日活動的時間段，以及各時間段的活動情況：活動的步數、距離等，患者活動情況記錄在ERAS患者下床活動記錄表。

1.3 觀察指標 (1)臨床指標：首次通氣時間，術后第1天開始，每4 h詢問1次，并做好記錄，精確到小時；(2)術后活動量；(3)血清學檢測指標：白蛋白、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)等；(4)手術指標：手術時間、手術方式、術中出血量、手術切口等。

2 結 果

2.1 兩組患者資料的單因素分析 對患者一般資料、疾病相關資料等進行單因素分析，105例患者中60例于48 h內首次通氣，其中DVSS胃癌手術患者45例(遠端+畢Ⅱ式25例、全胃切除Roux-en-Y吻合術20例)、開腹15例(遠端+畢Ⅱ式6例、全胃切除Roux-en-Y吻合術9例)；45例于48 h后首次通氣，其中達芬奇機器人下胃癌手術13例(遠端+畢Ⅱ式5例、全胃切除Roux-en-Y吻合術8例)、開腹32例(遠端+畢Ⅱ式20例、全胃切除Roux-en-Y吻合術12例)。病理分期中A組Ⅰ～Ⅱ期37例，占62%；B組Ⅰ～Ⅱ期27例，占60%。見表2。

2.2 影響首次通氣時間的多因素分析 以是否為48 h內通氣為因變量(0=48 h內，1=48 h后)，將可能影響首次通氣的一般資料、疾病相關資料作為自變量，以及單因素分析中差異有統計學意義的項目均進行logistic回歸分析，自變量賦值見表3。最終有7個自變量進入回歸分析模型，差異有統計學意義的有手術方式、活動量等，而年齡等無意義，結果見表4。

3 討 論

3.1 ERAS胃癌術后患者首次通氣情況 腹部術后患者的胃腸道功能多處于抑制狀態，影響患者營養的攝入與吸收，影響術后康復，延長住院時間，增加護理工作量及醫療護理費用。傳統外科常于術日晨置入胃管，拔管時間主要依據術后腸道通氣時間，通氣后方可拔除胃管，開始少量進水，因此首次通氣對患者預后具有重要作用。在ERAS中，胃癌患者不置入胃管，但首次通氣時間對患者及醫師而言均具有重要意義，通氣與否是術后患者可進食的重要標志，而患者進食無不適主訴、進食量能達到ERAS規定標準時，醫囑即停止靜脈輸液，每個環節都是緊密聯系、密不可分的。因此不論是ERAS抑或傳統普通外科，患者術后首次通氣時間均具有重要意義。臨床上腸鳴音恢復，肛門排氣、排便常被作為胃腸功能恢復的一級指標，耐受進食時間，惡心嘔吐、腹脹、腸梗阻等并發癥發生率降低等被作為二級指標[24]。本研究中A組患者首次通氣時間平均(37.10±10.16) h，B組平均(57.62±7.00) h，兩組差異有統計學意義。研究報道[25]，胃癌術后患者首次通氣時間平均(68.89±6.02) h；本研究中兩組患者首次通氣時間均早于文獻報道，可能主要與ERAS圍手術期優化處理有關。本研究中，兩組術后住院時間[(4.14±0.88) d vs.(5.40±1.19) d]差異有統計學意義，A組術后住院時間縮短，表明腸功能恢復對患者預后有直接影響，可加速術后恢復，縮短住院時間。國外研究報道[21]，腸功能恢復不充分會產生一系列并發癥，且容易導致患者沮喪及不安，惡化圍手術期經歷。因此本研究調查了術前患者的住院焦慮及抑郁情況(HAD評分)，兩組差異無統計學意義，較好的心理狀態可緩解術前焦慮及緊張，為患者帶來益處；術后兩組HAD評分[(5.10±0.85)分 vs.(8.47±1.06)分]差異有統計學意義，由此可知腸功能的恢復，不論是生理抑或心理層面，均會對患者產生一定影響。因此在臨床護理工作中，縮短術后首次通氣時間會給患者帶來較多益處，改善臨床結局的轉歸。

表1 ERAS胃癌患者圍手術期處理

項目ERAS圍手術期處理術前 健康教育詳細的健康教育:口頭、視頻、彩色宣教手冊 術前禁食術前夜20:00口服素乾800 ml,術前2 h(6:00)口服400 ml 腸道準備不常規進行 放置鼻胃管不放術中 手術切口處理盡可能小/橫切口,皮膚釘合器縫合切口 術中止痛術前30 min靜滴生理鹽水100 ml+氟比洛芬100 mg;切口羅哌卡因浸潤止痛 腹腔引流不常規放置 術中保溫術中進行 限制性補液有 麻醉全麻術后 抗生素使用術后1～2 d 有效止痛不使用鎮痛泵,多模式止痛:靜脈止痛(生理鹽水100 ml+氟比洛芬50 mg靜滴bid;q8 h靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg);口服非甾體抗炎藥(氨酚羥考酮200 mg/次/bid) 早期進水、進食24 h內開始咀嚼口香糖,bid,每次2粒;術后1～3 d口服乳果糖,bid,每次15 ml 早期下床活動術后24 h內下床活動 早期拔除尿管24 h內出院標準能自由行走、能經口進食、通氣、停止靜脈輸液

表2 兩組患者資料的單因素分析

項目組別A組(n=60)B組(n=45)統計量P值年齡(歲)57.35±8.5764.95±9.63-2.64*0.01BMI(kg/m2)22.32±2.7922.07±2.400.31*0.76首次通氣時間(h)37.10±10.1657.62±7.003.15*0.02術前白蛋白(g/L)41.61±2.1238.92±3.412.12*0.04術前CRP(mg/L)3.85±0.677.02±0.811.99*0.03術后活動量(步)484.23±137.34334.00±97.873.72*<0.01術前VAS評分(分)2.73±0.882.55±0.820.55*0.59術前HAD評分(分)5.27±2.025.83±2.29-0.68*0.50術前KPS評分(分)86.00±10.2184.87±7.01-0.33*0.74性別(n)0.810.78 男3525 女2520病理分期(n)0.140.99 Ⅰ期129 Ⅱ期2518 Ⅲ期2015 Ⅳ期33手術方式(n)22.11<0.01 機器人下胃癌根治術4513 開腹胃癌根治術1532術后HAD評分(分)5.10±0.858.47±1.06-10.42*<0.01術后VAS評分(分)2.90±0.374.06±0.57-4.82<0.01術后住院時間(d)4.14±0.885.40±1.19-4.29*<0.01

*為t值，其余為χ2值

表3 各自變量因素名稱及賦值

自變量因素名稱賦值年齡具體數值BMI具體數值術前白蛋白具體數值術前CRP具體數值VAS疼痛評分具體數值HAD評分具體數值KPS評分具體數值性別男=0,女=1病理分期Ⅰ期=(0,0),Ⅱ期=(0,1),Ⅲ期=(1,0),Ⅳ期=(1,1)手術方式機器人下遠端胃癌根治術=(0,0),機器人下全胃切除術=(0,1)開腹遠端胃癌根治術=(1,0),開腹全胃切除術=(1,1)

表4 影響術后首次通氣時間的多因素logistic回歸分析

變量回歸系數標準誤Wald統計量P值OR值95%可信區間年齡0.1100.0642.9300.0871.1160.984～1.266活動量-0.0480.0187.2870.0070.9530.920～0.987手術方式0.8201.0530.6060.0362.2711.028～16.892術前白蛋白0.2850.1320.0880.0311.3301.103～1.528術前CRP0.3800.1320.1820.0051.4620.975～1.983術后HAD評分0.5430.5490.0420.3231.7210.954～2.234術后VAS評分0.1800.1012.9450.0831.1971.053～2.015

3.2 影響ERAS胃癌術后患者首次通氣的因素及優化方法

3.2.1 術前機體條件 術前具有良好的機體條件，可促進患者術后康復。本研究發現，單因素分析中，術前患者白蛋白、CRP水平有差異，多因素分析結果也是有意義的。ERAS主要通過減少患者術后應激等，從而促進術后康復，因此應激反應在腹部手術中是受到重視與關注的。術前白蛋白值正常，確保患者具備良好的機體條件。CRP水平反映炎癥反應，其水平異常是患者術后腸道通氣的危險因素。

3.2.2 手術方式 ERAS優化了圍手術期處理，減少了應激，從而可促進患者的恢復，手術方式也是其中密不可分的一部分。DVSS應用于胃癌患者，優勢巨大。研究報道[23]，全機器人系統行胃癌根治術安全、有效，較腹腔鏡手術短期效果更佳。機器人手術切口小，更加符合ERAS理念，是繼腹腔鏡手術后的又一大進步。本研究中105例患者中達芬奇機器人下胃癌根治術共58例，首次通氣時間平均(39.79±13.74) h；45例于48 h內通氣，平均(27.38±7.20) h。多因素分析顯示，DVSS術式是一種保護因素。國外研究報道[20]，腹部手術后患者腸梗阻發病率仍較高，尤其腹部開放手術，為降低腸梗阻發生率，建議手術方式及方法最小化的外科操作[20]。文獻報道[26]，腸梗阻可引起疼痛，阿片類疼痛藥物的使用又會影響患者胃腸功能的恢復，進而加重腸梗阻癥狀，是一個惡性循環。從麻醉學角度而言，即使開放手術，如果在可能的情況下盡量采用硬膜外麻醉或鎮痛，可減少術后阿片類藥物的使用，同時利于改善胃腸功能。ERAS理念中，不使用阿片類止痛藥，而是采取多模式的止痛方式，不影響患者腸功能的恢復。因此，為促進ERAS胃癌術后患者腸功能的恢復，縮短首次通氣時間，在手術方式的選擇上，DVSS更加符合微創的外科操作理念。

3.2.3 活動量 腹部術后早期下床活動在臨床中被廣為提倡，可預防或減少術后長期臥床引起的肺部感染、深靜脈血栓等并發癥[27-28]；縮短住院時間，降低術后疲勞感[18,29]。不論床上活動抑或下床步行，均可加快患者身體局部及全身血液循環，支配內臟的自主神經功能常被改善，胃腸副交感神經的興奮性被提高，而交感神經的興奮性有所降低，這些都會引起及加快胃腸道活動。胃腸道的反射受體位影響，促進腸蠕動的同時，又加快胃腸道功能的恢復及腸內容物的排出[30]。研究報道[31]，胃腸道手術后患者24 h內早期下床活動，排氣時間平均46.38 h，提出早期下床活動可促進腸功能恢復。國外研究報道[32]，腸道手術后患者第一次通氣時間平均(2.8±0.5) d，提出術后活動可促進腸功能的恢復。

本研究中，兩組患者活動量[(484.23±137.34)步vs.(334.00±97.87)步]差異有統計學意義，表明活動量增加可促進腸功能恢復。ERAS理念雖然規定術后24 h內下床活動，但仍有少部分患者受傳統觀念影響，認為術后需臥床休息，因此不敢下床活動。多因素分析顯示，術后活動量多對患者首次通氣時間的影響，其優勢約為活動量少患者的1倍。提示在確保患者安全的情況下，適當增加活動量可縮短術后首次通氣時間，術后活動對患者影響深遠。因此本研究使用無線智能手環監測活動量，可實時、同步、連續的觀察及記錄患者的活動情況，此方法客觀可靠，活動量的數值保留在云端不會丟失，可供后期查看。無線智能手環監測活動安全、可行，這與國外的研究報道一致[33]。

有效的止痛是早期下床活動的重要前提。ERAS理念強調術后多靶點、多模式的止痛方法，不使用阿片類藥物，在有效止痛的同時，不影響患者胃腸功能的恢復。本研究中兩組患者術后疼痛評分差異有統計學意義，但回歸分析中無意義，這可能與ERAS術后采用多模式止痛(靜脈COX-2抑制劑、口服非甾體抗炎藥等)有關，將患者的疼痛感受降至最低。文獻報道[34]，胃癌患者術后第1天即應積極活動，并逐日增加，可通過簡單監測設備記錄每日的進步，提出早期下床活動的前提是有效、積極的止痛。因此，臨床護理工作中，鼓勵患者早期下床活動的同時，做好疼痛的護理，使患者在安全范圍內增加活動量，并通過佩戴無線智能手環提高患者的依從性及積極性。

ERAS理念應用于胃癌患者可促進術后康復，DVSS可減輕術后疼痛，術后患者自愿下床活動次數、時間會相應增加，同時術后活動量也會增加，可進一步縮短腸功能恢復時間。本研究中采用無線智能手環，簡化了量化活動的方法，在創新的同時又與目前提倡的無線穿戴醫療的理念相符合。本研究中兩組患者均采用ERAS理念，包括術后不使用阿片類止痛藥，術后早期進水、咀嚼口香糖等，均由同一組醫師執行與監督，因此本研究未將此類因素納入多因素分析中。在臨床工作中縮短患者首次通氣時間，可改善臨床結局的轉歸。