腹腔鏡胃癌根治術對患者圍手術期免疫功能的影響*

薛致騫，陳新民

(云南省第三人民醫院，云南 昆明，650011)

根據世界衛生組織發布的《2014全球癌癥報告》，全球每年新發胃癌約110萬例，其中42%發生在中國，且多為進展期胃癌。自1994年日本學者Kitano等[1]首次報道腹腔鏡早期胃癌根治術以來，經過10余年的發展，手術指征已從早期胃癌擴大至較早期的進展期胃癌，成為目前胃癌外科的發展趨勢[2]。手術導致的應激，引發機體免疫功能的變化，而術后感染與腫瘤轉移情況均在一定程度上取決于機體免疫功能[3]。本研究通過回顧性分析病例資料，分析腹腔鏡根治手術治療胃癌對患者圍手術期免疫功能的影響，并與傳統開腹手術進行對比，探討腹腔鏡手術在臨床應用中的優缺點，以期為廣泛、規范開展腹腔鏡手術提供參考與依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2016年12月我院采用全腹腔鏡手術與開腹手術治療的60例胃癌患者，其中30例行開腹手術為開腹組，男20例，女10例，40～76歲，平均(54.5±7.2)歲；30例行腹腔鏡手術為腹腔鏡組，男18例，女12例，42～79歲，平均(56.3±6.9)歲。兩組患者性別、年齡、體重、胃癌分期等一般資料均衡，且術前均未行放化療，無糖尿病史，肝腎功能正常，具有可比性。見表1。納入標準：(1)均經胃鏡病理診斷確診；(2)經CT分期，確認無肝臟、腹腔、肺部轉移；(3)無淋巴轉移灶融合包繞重要血管；(4)腫瘤未與周圍組織廣泛浸潤；(5)患者及其家屬知情并同意入組腹腔組或開腹組。排除標準：(1)已確認有遠端轉移或周圍組織浸潤；(2)短期內有開腹手術史；(3)有其他不適癥狀[4]。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重(kg)分期(n)ⅠⅡⅢ開腹組201054.5±7.256.7±11.151312腹腔鏡組181256.3±6.955.4±10.841412t/χ2值0.2870.9560.4700.148P值0.5920.3430.6400.929

1.2 手術方法 兩組手術均遵循開腹手術的原則。開腹組行傳統開腹手術，全麻，患者取臥位，做上腹部正中切口，切除胃部、清掃淋巴結，重建消化道。腹腔鏡組行全腹腔鏡下胃癌根治術，全麻，患者取臥位，建立氣腹，壓力維持在11～15 mmHg，置入腹腔鏡、手術器械，游離并切除胃組織，清掃淋巴結，重建消化道。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間等。分別于術前24 h及術后24 h、72 h抽取空腹靜脈血10 ml，測定血白細胞計數(white blood cell，WBC)、中性粒細胞比率(neutrophil ratio，NGR)；酶聯免疫法測定血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)；免疫濁度法測定免疫球蛋白IgG及補體C3、C4；免疫混懸計法測定C反應蛋白(C reactive protein，CRP)。

2 結 果

腹腔鏡組術中出血量、術后排氣時間、住院時間優于開腹組，但手術時間延長(P<0.05)。見表2。術后24 h、72 h，開腹組WBC計數、NGR、CRP水平及IL-6水平均高于術前(P<0.05)。術后24 h，腹腔鏡組WBC、NGR及IL-6含量增高(P<0.05)，但于術后72 h恢復至術前水平(P=0.517)；CRP水平術后增高(P<0.05)；WBC、NGR及CRP變化幅度均低于開腹組(P<0.05)。見表3、表4。

術后開腹組患者血中IgG含量降低(P<0.05)，術后24 h，補體C3水平亦有所下降(P<0.05)；腹腔鏡組手術前后IgG含量、補體C3水平無顯著變化(P>0.05)。手術前后兩組補體C4水平未見明顯變化(P>0.05)。見表4、表5。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)術后排氣時間(d)住院時間(d)開腹組140.1±8.2244.6±23.95.5±0.915.1±1.9腹腔鏡組155.8±15.4129.8±11.73.2±0.712.5±2.1t值-4.91623.64211.2654.913P值<0.001<0.001<0.001<0.001

組別IL-6(ng/L)術前24 h術后24 h術后72 hCRP(mg/L)術前24 h術后24 h術后72 h開腹組8.1±0.940.5±4.310.2±1.112.1±1.539.6±5.041.8±5.0腹腔鏡組8.1±0.921.1±2.38.2±0.912.2±1.630.7±3.735.6±4.3t值0.12121.6947.459-0.159-7.841-5.074P值0.904<0.001<0.0010.874<0.001<0.001

組別WBC(×109/L)術前24 h術后24 h術后72 hNGR(%)術前24 h術后24 h術后72 hIgG(g/L)術前24 h術后24 h術后72 h開腹組5.7±0.811.0±2.27.6±1.150.5±7.976.0±8.159.1±9.012.6±2.110.6±1.810.7±1.8腹腔鏡組5.7±0.910.1±1.06.0±0.950.1±6.667.9±5.651.4±7.412.5±1.812.0±1.712.3±1.7t值-0.3536.0516.0270.190-4.430-3.5760.168-3.111-3.700P值0.725<0.001<0.0010.850<0.0010.0010.8670.003<0.001

組別C3(g/L)術前24 h術后24 h術后72 hC4(g/L)術前24 h術后24 h術后72 h開腹組0.984±0.1050.883±0.0940.916±0.1010.275±0.0690.267±0.0660.273±0.070腹腔鏡組0.986±0.1050.962±0.1020.962±0.1020.276±0.0710.273±0.0700.279±0.072t/χ2值-0.084-3.116-1.758-0.064-0.305-0.328P值0.9330.0030.0840.9490.7620.744

3 討 論

手術創傷介導的免疫抑制是導致術后感染、腫瘤細胞擴散的原因之一，影響患者的術后恢復。研究腹腔鏡手術對胃癌患者圍手術期免疫功能的影響，有助于了解其實際臨床價值。

WBC常于手術創傷后的12～36 h內升高，且以分葉核粒細胞增高為主[5]。其成人正常值為(4.0～10.0)×109/L。本研究中，開腹組患者術后WBC與NGR明顯增高，而腹腔組僅在術后24 h出現增高且幅度低于開腹組(P<0.05)。表明腹腔鏡手術具有較低的炎性反應。這與陶冶等[6]、胡時棟等[7]的研究結果一致。

正常情況下，免疫球蛋白在血清中的濃度相對恒定，手術可造成其過度消耗與合成抑制，其降低程度與創傷程度密切相關[3]。IgG可固定補體、結合巨噬細胞、促進吞噬與調節，也可促進其他細胞對靶細胞的殺傷作用，是反映機體內環境是否受到破壞的重要參考指標[8]。本研究中，開腹組患者術后血液中的IgG含量降低(P<0.05)，表明手術造成了一定程度的免疫抑制。在對胃癌[9]、結直腸癌[10]、婦科腫瘤[6]等手術治療中也有同樣結果，但本研究未檢測IgA與IgM的變化情況。

IL-6能敏感地反映創傷后機體的早期免疫反應，具有廣泛的生物學效應[8]。IL-6與機體所受的創傷程度成正比[3]。本研究中，開腹組術后24 h、72 h血IL-6水平均顯著高于術前(P<0.05)；腹腔鏡組僅在術后24 h升高，幅度低于開腹組(P<0.05)，術后72 h便恢復至術前水平(P>0.05)，表明腹腔鏡手術創傷程度較低，與以往研究一致[11-12]。

CRP是主要由肝組織產生的一種急性期蛋白，在炎癥損傷后數小時即可升高達數千倍，待炎癥修復后又迅速恢復正常，是機體對細菌感染、損傷的急性反應，是可靠、靈敏的急性期反應指標，其濃度升高是證明創傷程度的理想方法之一，且CRP會受IL-6的調節[3,8]。本研究中，術后24 h、72 h，兩組患者CRP水平均高于術前(P<0.05)，腹腔鏡組變化幅度低于開腹組(P<0.05)，與文獻報道的術后CRP升高結果一致[6,11-15]。

補體可被抗原-抗體復合物激活從而產生溶菌、溶細胞現象，其中補體C3在經典與替代兩條途徑中均占重要地位；補體C4可使抗體的中和作用增強或直接中和某些病毒[8]。手術可使補體降低[3,6]。本研究結果表明，手術前后腹腔鏡組補體C3水平無顯著變化(P>0.05)，開腹組于術后24 h有所下降(P<0.05)；而兩組補體C4水平手術前后無明顯變化(P>0.05)。

限于預防性檢測的普及程度，我國胃癌患者早期發現率較低，以進展期為主，相較早期胃癌的腹腔鏡手術，進展期胃癌腹腔鏡手術操作難度較大，學習曲線較長[16]。雖然腹腔鏡手術可減少術中出血量，但需要更長的手術時間，患者與術者必須配合[6,17]。因此，目前亟待提高早期胃癌的診斷率，以便開展早期胃癌的腹腔鏡手術，同時實現腹腔鏡胃癌手術的規范化與普及化，從而提高我國腹腔鏡胃癌手術的整體水平。

綜上所述，腹腔鏡手術具有微創特性，可顯著減少創傷及術中出血量，更利于術后康復，由于其對機體體液免疫、細胞免疫影響較小，因此對患者免疫功能具有較好的保護作用，更利于患者恢復，住院時間縮短。腹腔鏡手術在腫瘤治療中具有明顯優勢，值得臨床推廣應用。鑒于本研究樣本量較小，且部分患者未能達到長期有效隨訪，因此對于腹腔鏡手術治療胃癌的遠期效果尚待進一步研究。