局部鎮痛與基礎鎮痛對腹腔鏡結直腸手術近期療效影響的隨機對照研究*

劉永科，郭 棟，金鑫亮，薛清凱，宮之奇，薛偉杰，牛兆建

(青島大學附屬醫院，山東 青島，266003)

全球胃腸道惡性腫瘤發病率、死亡率不斷增加，亞洲也不例外[1]。目前結直腸癌是亞洲第三大最常見的惡性疾病[2]。外科手術是胃腸道腫瘤的主要治療手段，然而，腹部手術創傷較大，涉及區域性的神經支配復雜，術后切口痛及內臟痛是患者較常見的主觀感覺。雖然，隨著醫學器械及理念的不斷進步，腹腔鏡技術已在結直腸癌根治術中得到廣泛應用，但腹腔鏡術后患者依然存在疼痛不適。隨著近十多年醫療理念的發展，加速康復外科理念目前已成為主流之一，如何做好術后疼痛管理是其核心內涵，外科醫生需要研究探索合理有效的鎮痛方案。本研究采用前瞻性隨機對照臨床研究，對比分析切口局部連續浸潤鎮痛對腹腔鏡結直腸癌患者術后近期臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)18～80歲，性別不限；(2)病理確診為結直腸腺癌，未行新輔助治療，擬行腹腔鏡手術；(3)未合并其他惡性腫瘤；(4)體力狀態0～1級(WHO分級)；(5)美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(6)依從性可，能完成評定。排除標準：(1)影像學分期Ⅳ期；(2)有手術史；(3)近期有鎮痛藥物服用史或酒精濫用史；(4)羅哌卡因藥物過敏或耐受；(5)妊娠或急癥手術；(6)嚴重營養不良。

1.2 分組 采用前瞻性隨機對照臨床研究方法收集2017年2月～9月青島大學附屬醫院胃腸外科收治的61例結直腸癌患者，根據納入與排除標準按前瞻、隨機、對照原則分為A組(局部鎮痛組，n=30)與B組(基礎鎮痛組，n=31)，手術操作由同一治療團隊完成，均采用5孔法施術，其中1孔為觀察孔，輔助切口切除標本，手術標準均依據2017中國結直腸癌外科治療規范。本研究獲得青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準實施，入組患者均簽署知情同意書，并于2017年1月17日在中國臨床試驗注冊中心注冊。本研究流程見圖1。

1.3 鎮痛方式 局部鎮痛組：(1)術中將直徑為2 mm、帶有多個側孔的導管置于皮下組織與筋膜間，導管末端置于輔助切口外側。見圖2。術中、術后每12 h注射1∶1稀釋的羅哌卡因(75 mg/10 ml)，疼痛較重時可追加1次，使用3 d?；A鎮痛組：(1)直接縫合切口，不做切口局部浸潤阻滯。(2)手術當天、術后第1天開始每12 h靜脈滴注氟比洛芬酯注射液(50 mg/5 ml)，使用3 d。

1.4 觀察指標 分別于術后第1～6天早晨9點記錄患者疼痛數字評分法(numerical rating scale，NRS)評分[3]及疲勞視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分[4]。術后恢復指標：首次排氣時間、首次排便時間、首次流食時間、術后住院時間、每天下床活動時間。術前及術后第1天、第3天、第5天清晨抽取兩組患者空腹外周靜脈血標本，檢測免疫指標：免疫球蛋白(Ig A/M/E/G)；應激指標：早8點皮質醇、早8點促腎上腺皮質激素、C-反應蛋白；營養指標(白蛋白、前白蛋白)等。術后并發癥包括切口感染、肺部感染、腹腔內出血、腹腔內感染等。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 本研究共納入63例患者，局部鎮痛組因切口留置導管阻塞1例，導管脫落1例，予以剔除。兩組患者臨床資料，如性別、年齡、體質指數、術中出血量、手術時間、切口長度及臨床分期等差異無統計學意義，見表1。

2.2 疼痛NRS評分及疲勞VAS評分 局部鎮痛組患者術后第1～4天疼痛評分低于基礎模式鎮痛組(P<0.05)，術后第5天、第6天兩組差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1～4天疲勞程度低于基礎鎮痛組(P<0.05)，術后第5天、第6天兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術后實驗室指標情況 術前及術后第1天、第3天、第5天兩組患者免疫球蛋白A、M、E、G差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。術后第1天，兩組促腎上腺皮質激素差異有統計學意義(P<0.05)；術前及術后第3天、第5天差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第3天，兩組皮質醇激素差異有統計學意義(P<0.05)；術前及術后第1天、第5天差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。兩組患者C-反應蛋白、白蛋白、前白蛋白差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

2.4 術后恢復情況 局部鎮痛組術后首次排氣時間、首次排便時間、首次進流食時間早于基礎鎮痛組(P<0.05)，術后住院時間兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1～4天，每日下床活動時間多于基礎鎮痛組(P<0.05)，術后第5天、第6天兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

2.4 術后并發癥發生情況 術后局部鎮痛組發生切口感染1例、肺部感染1例，總計2例(6.7%)；基礎鎮痛組發生切口感染1例、肺部感染3例，總計4例(12.9%)，兩組總體并發癥發生率差異無統計學意義(P=0.698)。

圖1 研究流程圖

圖2 側孔導管及術后腹部情況：a.多個側孔導管；b.導管側孔放大情況；c.腹腔鏡操作位置(1觀察孔，2～5操作孔，4引流管)及側孔導管放置(6)情況，術后通過外置的導管末端注入羅哌卡因。

組別性別(n)男女年齡(歲)體質指數(kg/m2)手術時間(min)術中出血量(ml)切口長度(cm)腫瘤位置(n)結腸直腸A組161465.4±11.325.2±6.9168.5±29.068.3±33.47.1±1.41119 B組191261.1±14.424.8±3.5165.5±30.673.0±26.97.5±1.11516t/χ2值0.3951.2910.3090.3910.5901.1940.856P值0.5300.2020.7590.6970.5580.2370.355

續表1

組別結腸分布(n)升結腸橫結腸降結腸乙狀結腸腫瘤分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期A組204541016B組31386718t/χ2值1.5391.031P值0.9220.597

組別疼痛NRS評分(分)PODb1PODb2PODb3PODb4PODb5PODb6疲勞VAS評分(分)PODb1PODb2PODb3PODb4PODb5PODb6A組4.4±1.03.7±1.03.1±0.92.4±0.91.8±0.81.0±0.75.0±1.04.3±1.03.8±0.83.2±0.72.7±0.72.2±0.8B組5.0±1.04.4±0.93.6±0.82.9±0.82.1±0.91.2±0.75.7±1.14.9±0.94.4±1.23.8±1.13.0±0.82.4±0.9t/χ2值2.1262.7642.1482.4041.4511.1202.5482.6392.1502.6311.6151.011P值0.0380.0080.0360.0190.1520.2670.0130.0110.0360.0110.1120.316

bPostoperative Day(術后時間)

組別免疫球蛋白APREaPODb1PODb3PODb5免疫球蛋白MPREaPODb1PODb3PODb5A組2.3±0.72.0±0.72.1±0.72.4±0.81.2±1.01.0±1.01.1±1.01.3±1.0B組2.1±0.61.8±0.61.8±0.72.2±0.71.1±0.40.8±0.40.9±0.41.0±0.3t值0.9651.1531.4771.1830.2751.1850.9631.575P值0.3380.2530.1450.2410.7840.2410.3400.121

續表3

組別免疫球蛋白EPREaPODb1PODb3PODb5免疫球蛋白GPREaPODb1PODb3PODb5A組57.7±24.645.6±21.056.8±22.066.4±27.211.0±2.09.3±1.89.4±2.010.5±2.1B組50.3±30.841.7±23.550.2±24.656.0±23.410.3±2.29.1±1.88.9±1.710.3±2.2t值1.0240.6731.1121.5981.1880.5091.0630.241P值0.3100.5040.2710.1150.2400.6130.2920.831

aPreoperation(術前)，bPostoperative Day(術后天數)

組別皮質醇(nmol/L)PREaPODb1PODb3PODb5促腎上腺皮質激素(pg/mL)PREaPODb1PODb3PODb5A組384.5±145.0562.9±278.8461.5±151.0439.7±161.522.6±12.436.3±16.532.2±15.226.8±14.6B組413.1±148.6624.8±334.6575.5±239.0469.2±135.027.3±17.648.3±23.633.6±16.326.4±13.7t值0.7580.7832.2190.7761.2062.3070.3380.111P值0.4510.4370.0300.4410.2320.0250.7370.912

aPreoperation(術前)，bPostoperative Day(術后天數)

組別C-反應蛋白(mg/L)PREaPODb1PODb3PODb5白蛋白(g/L)PREaPODb1PODb3PODb5A組3.5±5.528.7±25.227.2±29.310.1±17.038.5±4.233.0±2.732.2±2.932.9±3.0B組2.9±4.040.7±44.030.4±28.918.4±25.637.5±4.232.2±3.231.8±3.032.3±3.7t值0.4741.3120.4291.4760.9951.0050.5470.680P值0.6370.1950.6690.1450.3870.3190.5870.499

續表5

組別前白蛋白(g/L)PREaPODb1PODb3PODb5A組250.8±74.3193.6±74.8172.9±77.1190.6±68.4B組250.8±53.5192.7±44.4173.9±47.5188.2±48.5t值0.0020.0550.0570.155P值0.9980.9570.9550.877

aPreoperation(術前)，bPostoperative Day(術后天數)

組別每日下床活動時間(h)PODb1PODb2PODb3PODb4PODb5PODb6排氣時間(h)排便時間(h)進流食時間(h)術后住院時間(d)A組1.2±0.51.9±0.72.4±0.63.0±0.73.6±0.84.4±0.751.1±14.766.2±16.052.5±15.17.7±1.7B組0.9±0.31.5±0.52.1±0.52.6±0.53.5±0.64.2±0.660.6±14.776.0±17.561.4±15.18.1±1.7t值2.3962.7032.1542.7310.6771.4092.5232.2832.3000.833P值0.0200.0090.0350.0080.5070.1640.0140.0260.0250.408

b Postoperative Day(術后天數)

3 討 論

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其發病率呈逐年上升趨勢，已發展成為腫瘤死亡的一個重要因素。傳統結直腸癌多行開腹手術，缺點是腹部切口較大，術后疼痛明顯。自腹腔鏡手術出現后，患者受益良多[5]。1991年首次報道了腹腔鏡輔助結腸切除術[6]，目前大部分結直腸手術均可采用腹腔鏡技術治療，腹腔鏡手術的適應證也逐漸擴大[7]。腹腔鏡手術治療結直腸癌的一系列前瞻性隨機試驗與Meta分析[8-9]顯示，與開放結直腸手術相比，腹腔鏡輔助結直腸手術后效果明顯改善，包括疼痛減輕、切口小、胃腸功能恢復快、術后住院時間較短、生存率較高[10-11]。此外，臨床研究發現，與開放手術相比，腹腔鏡技術在減輕術后疼痛程度、止痛劑使用方面也存在顯著優勢，由于腹腔鏡術后患者疼痛程度較輕，需用的鎮痛藥劑量更小[10]。因此，腹腔鏡輔助手術已被廣泛應用于結腸直腸癌的治療。

2001年腹腔鏡結直腸癌手術被引入國內的臨床[12]，目前，已得到廣泛應用，人們對其關注度持續增加[12]。在過去的十年中，腹腔鏡手術治療結直腸癌取得了很大的進步，并發表了大量證實其臨床應用價值與優勢的論文[13]。此外，隨著腹腔鏡技術的發展及新型外科設備的研發，無瘢痕手術越來越受歡迎[13]。(1)單切口腹腔鏡手術：外科醫生通過單切口進行手術操作，切口長度為25～30 mm；(2)經人體自然通道提取樣本技術：標本經陰道或肛門等自然通道取出，無需增加腹壁切口。同時，機器人手術作為新興技術，具有三維成像、震動過濾及運動比例縮放等優勢，可克服傳統腹腔鏡手術的局限性。

本研究結合患者病情特點、經濟基礎及研究目的等方面綜合考慮，選擇腹腔鏡輔助下結直腸癌切除術。2016年2月美國疼痛協會發布的術后疼痛治療指南中，推薦使用局部浸潤及疼痛緩解的鎮痛方法，由此可見局部鎮痛的臨床應用前景廣泛[14]。本研究通過切口連續注射羅哌卡因浸潤阻滯方案，討論分析腹腔鏡結直腸癌手術后應用局部鎮痛的近期療效。結果顯示，局部鎮痛組術后疼痛評分、疲勞指數、術后下床活動時間及術后恢復情況均優于基礎鎮痛組，這可能與切口連續鎮痛阻斷了切口來源的疼痛刺激神經傳導及充分的術后鎮痛有關，保證患者有充足的睡眠，促進其早期下床活動及胃腸功能恢復，加快了術后康復。此外，本研究結果發現，兩組患者術后第1天促腎上腺皮質激素差異有統計學意義，術后第3天皮質醇差異亦有統計學意義，這可能因人體對手術創傷所引起的傷害性刺激產生了保護機制，激活神經交感系統與下丘腦-垂體-腎上腺軸；局部鎮痛的方法阻斷了切口疼痛刺激的神經與介質傳導，從而減輕了術后疼痛。因此，應用局部鎮痛方案的患者術后應激反應較靜脈鎮痛組少。在腹腔鏡結直腸手術中，Beaussier等[15]通過將持續注入鎮痛劑的切口導管置于患者腹膜前、肌肉筋膜層下方，發現患者疼痛控制滿意，阿片類副作用少，排便功能恢復較快。

綜上所述，對于腹腔鏡結直腸癌手術，切口鎮痛不僅減少了全身用藥帶來的不良反應，而且可獲得較好的術后鎮痛效果，減少了手術應激反應，促進了術后短期恢復，患者術后生活質量改善，同時并未增加術后并發癥發生率。