體重管理干預對肥胖型PCOS患者糖脂代謝的影響*

張娜，張盛軍，趙君利，薛濤，陳啟眾

（寧夏醫科大學總醫院 1.營養科，2.生殖醫學中心，寧夏 銀川 750004）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是一種以生殖功能障礙與糖代謝異常并存臨床表現的育齡期婦女常見的內分泌紊亂綜合征，同時PCOS患者的高胰島素（Insulin, INS）水平可誘發高脂血癥[1-2]。而肥胖可降低PCOS患者胰島素的敏感性，促進PCOS患者糖脂代謝異常的發生[1]。如何有效地使肥胖型PCOS患者控制體重，改善糖脂代謝已成為重點研究方向。因此，本研究通過在藥物治療的基礎上對肥胖型PCOS患者實施體重管理，探討該體重管理方法對患者糖脂代謝的影響，為患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2016年3月在寧夏醫科大學總醫院生殖醫學中心就診的PCOS患者70例。患者年齡19～42歲，BMI≤25 kg/m2。患者納入參照2003年鹿特丹工作組修定的PCOS診斷標準及亞太地區肥胖診斷標準[3-4]。排除患有其他內分泌系統疾病、激素相關腫瘤及心腦血管疾病等。根據患者是否愿意接受體重管理，將肥胖型PCOS組分為干預組和對照組，每組35例。所有入組參加研究者均自愿簽署知情同意書，自愿接受問卷調查及糖脂代謝指標檢測。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 參照以往研究中PCOS的可能影響因素，制定統一的調查表，并由專人面對面進行詢問。調查表內容包括：一般情況、體格檢查、現病史及家族史、飲食習慣、生活習慣、既往減肥史、減重目標。

1.2.2 指標測定 ①血脂測定：患者禁食8 h后，于清晨抽取肘正中靜脈血，采用全自動生化分析儀（Advia 2400，德國西門子公司）葡萄糖氧化酶法測定TG和TC；②口服葡萄糖耐量試驗和胰島素釋放試驗：患者禁食12 h后，于清晨抽取靜脈血測定FPG和FINS，并在服用75 g葡萄糖2 h后再次抽血，測餐后2 h血糖（2 h-postprandial plasma glucose, 2 h PPG）和胰島素（postprandial insulin,PINS）水平。胰島素測定采用全自動化學發光免疫分析儀（ADVIA-Centaur XP，德國西門子公司）免疫化學發光法。

1.2.3 體重管理 ①飲食：采用低熱量[按理想體重確定熱能攝入量，即每天攝入的熱能（KJ）=理想體重（kg）×（20～25），其中干預0 d時為25 KJ，干預15 d后為20 KJ，干預30 d后為25 KJ]、低碳水化合物（50%）及高蛋白（25%）的飲食方案，同時增加膳食纖維、蔬菜及水果攝入，必要時配備復合維生素，以免維生素缺乏；根據食物成分表進行各種食物攝入量的計算，盡量選擇低升糖指數食物。②運動：從低運動量開始，逐漸增加運動強度，每次進行有氧運動30～60 min，早晚共2次，以慢跑為主要運動方式，運動時的心率維持在100～120次/min。

1.2.4 干預過程 ①對照組：根據患者病史、體征及生化指標，按醫囑給予二甲雙胍藥物治療；②干預組：在對照組藥物治療的基礎上實施體重管理，采用門診及微信隨訪兩種形式，貫穿于患者體重管理全過程；初次就診時，制定體重管理膳食及運動日記表格，囑患者每周進行記錄（周一至周五任意記2 d，周末全記錄），每15天門診隨訪指導患者藥物和飲食調整1次；每周微信隨訪1次，了解患者體重管理遵循情況，幫助患者解決當前相關問題，進行適當調整，給予患者支持和鼓勵。③對兩組患者分別于干預0、15、30及45 d進行體格檢查和指標測定。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 11.5統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用重復測量設計的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血脂水平比較

兩組患者干預后0、15、30及45 d的TG和TC比較，采用重復測量設計的方差分析，結果如下：①不同時間點的TG、TC比較，差異有統計學意義（F=99.539和25.409，均P=0.000）；②兩組患者的TG、TC比較，差異有統計學意義（F=6.722和7.592，P=0.007和0.004），干預組比對照組TG和TC低，相對改善血脂效果較好；③兩組患者TG、TC變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=33.831和18.103，均P=0.000）。見表1和圖1、2。

2.2 兩組患者糖代謝比較

兩組患者干預后0、15、30及45 d的FPG、2 h PPG、FINS及PINS比較，采用重復測量設計的方差分析，結果如下：①不同時間點的FPG、2 h PPG、FINS和PINS比較，差異有統計學意義（F=18.507、39.976、31.871及428.454，均P=0.000）；②兩組患者2 h PPG、FINS和PINS比較，差異有統計學意義（F=9.786、7.503和 11.507，P=0.001、0.002和 0.001），干預組比對照組低，相對改善血脂效果較好；③兩組患者的2 h PPG和PINS變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=9.096和51.298，P=0.004和0.000）。見表2和圖3、4。

表1 兩組患者各時點TG、TC水平比較（n =35，mmol/L，±s）

表1 兩組患者各時點TG、TC水平比較（n =35，mmol/L，±s）

組別 干預0 d 干預后15 d 干預后30 d 干預后45 d干預組TG 2.15±0.66 1.86±0.46 1.63±0.29 1.46±0.21 TC 4.96±0.62 4.47±0.37 4.46±0.29 4.45±0.30對照組TG 2.14±0.87 2.12±0.89 1.90±0.75 1.68±0.59 TC 4.87±0.84 4.79±0.65 4.69±0.49 4.65±0.42

圖1 兩組患者不同時間點TG變化趨勢比較

圖2 兩組患者不同時間點TC變化趨勢比較

表2 兩組患者各時點FPG、2hPPG、FINS及PINS情況 （n =35，±s）

表2 兩組患者各時點FPG、2hPPG、FINS及PINS情況 （n =35，±s）

組別 干預0 d 干預15 d 干預30 d 干預45 d干預組FPG/（mmol/L） 5.24±0.71 5.15±0.47 4.96±0.39 4.87±0.37 2 h PPG/（mmol/L） 6.30±0.68 6.27±0.58 5.93±0.63 5.82±0.64 FINS/（mIμ/L） 18.52±5.21 17.84±4.49 16.08±3.69 15.09±3.38 PINS/（mIμ/L） 169.36±69.46 108.93±48.93 69.69±37.54 28.15±19.48對照組FPG/（mmol/L） 5.38±1.03 5.28±0.71 5.19±0.55 5.08±0.49 2 h PPG/（mmol/L） 6.38±1.01 6.30±0.79 6.26±0.73 6.16±0.65 FINS/（mIμ/L） 18.70±5.81 18.42±4.83 18.24±4.44 17.27±3.95 PINS/（mIμ/L） 172.42±78.97 138.97±67.50 106.02±59.31 69.47±48.98

圖3 兩組患者不同時間點2 h PPG變化趨勢比較

圖4 兩組患者不同時間點PINS變化趨勢比較

3 討論

PCOS是一種具有多源性病因和癥狀多樣性的神經內分泌、代謝性疾病，其主要特征為高雄激素血癥、月經紊亂、排卵稀發及多囊卵巢形態，其中約50%的PCOS患者存在超重或肥胖[5]。有研究表明，肥胖型PCOS患者存在更嚴重的INS耐受情況和血脂代謝紊亂情況，這可能是因為肥胖型PCOS患者由于體內脂肪堆積，導致脂肪細胞肥大和增生，使得細胞表面受體數目減少，而機體為維持正常血糖濃度，使胰腺代償性分泌大量INS，最終導致高雄激素水平[6]。

有研究表明二甲雙胍可通過改善糖脂代謝提高PCOS患者體內胰島素敏感性從而達到改善其生殖功能的目的[7]。本研究結果顯示單純地應用二甲雙胍藥物，可降低肥胖型PCOS患者的TG、TC、FPG、2 h PPG、FINS及PINS的水平，改善其糖脂代謝的作用。其作用機制可能是二甲雙胍通過促進游離脂肪酸的再脂化、抑制脂肪分解，減少游離脂肪酸從脂肪細胞內輸出，進而改善脂代謝[8]；另一方面則通過促進外周組織對葡萄糖的利用，加速無氧酵解，從而降低血胰島素水平，兩種作用機制最終均可增加胰島素敏感性，降低PCOS患者的高雄激素水平[9]。

本實驗通過比較干預后不同時間點間及兩組TG、TC、FPG、2 h PPG、FINS及PINS的水平顯示，在服用二甲雙胍藥物的基礎上實施體重管理，可有效降低肥胖型PCOS患者的血清TG、TC、FPG、2 h PPG、FINS及PINS的水平，且該體重管理干預方式的效果較單純服用二甲雙胍藥物的方式效果更明顯，與相關文獻報道相似[10]。

本研究體重管理采用飲食+運動+行為的綜合干預方式。飲食治療方面遵循合適的熱能攝入量、適當的營養素分配比例及供給和糾正不良的飲食習慣的原則[11]。首先采用低熱量，按理想體重確定熱能攝入量，因熱量過低時很難保證營養素的供給，故規定患者的熱能攝入低限為1 200 kcal（1 kcal=4.18 KJ）[11]。另外，為控制在飲食治療過程中減重的速度，干預后0 d時每理想體重熱能攝入為25 kcal，干預后15 d后為20 kcal，干預后30 d后為25 kcal。其次采用低碳水化合物（50%）、高蛋白（25%）的飲食方案。有研究表明，蛋白質以及足量的膳食纖維、蔬菜及水果均可以增加胰島素的敏感性[12]。而補充適量的維生素，既可以改善患者營養素的缺乏狀態，又可以減輕二甲雙胍的不良反應，對防治并發癥具有一定的療效[13]。在運動療法方面，本研究采用肥胖癥推薦的中等強度的有氧運動[11]。行為療法方面，本研究首先改變患者的不良飲食習慣和生活習慣；其次在隨訪時給予患者鼓勵，對其講述減肥成功并自然受孕的案例，以此增加患者的信心；最后要求患者進行自我監測，包括詳細記錄膳食及運動日記、每天稱體重等，使患者向所希望的目標方向改變。

綜上所述，單純的二甲雙胍藥物治療可以改善肥胖型PCOS患者的糖脂代謝水平和胰島素抵抗情況，而在此基礎上有針對性的實施飲食+運動+行為的綜合體重管理，可增強藥物治療效果，更有效地改善代謝紊亂，從而獲得更好的治療效果。而對于該體重管理方法是否改善肥胖型PCOS患者的各種臨床癥狀還需做進一步的研究。