4 148例輸血患者紅細胞輸注無效的調查分析

曹微微，黃琬婷，李碧娟，彭金艷，劉開良，李寧

（中南大學湘雅醫院 輸血科，湖南 長沙 410008）

血液是一種稀缺的人類資源，臨床用血緊張是我國各級醫院普遍存在的現象。由于病原體檢測窗口期的存在，尚不能完全避免輸血相關性感染；同時因為輸血不良反應和臨床用血需求越來越大，使輸血工作面臨越來越大的壓力和挑戰[1]。因此，在當前輸血工作中，科學合理用血，節約血液資源顯得尤為重要。目前，輸血治療過程中存在紅細胞輸注無效情況，且未受到足夠的重視，以致血液資源嚴重浪費。本研究回顧性分析中南大學湘雅醫院紅細胞輸注無效患者，分析相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2016年5月在本院行紅細胞輸注的4 148例患者。其中，男性2 125例，女性2 023例；年齡0～87歲。4 148例患者輸注濃縮去白紅細胞6 559次，共輸注濃縮去白紅細胞1 0118 u。本研究經本院倫理委員會審批通過。研究開始前充分向受試者告知實驗性質、目的及可能的不良反應，并在簽署輸血治療知情同意書后方將其納入研究。

1.2 方法

通過湘雅醫院輸血科用血管理系統對患者資料進行回顧性分析，記錄患者的年齡、性別、輸血次數、輸注前血常規結果，以及輸注后24 h內血常規結果，并對兩組患者血常規結果進行比較，以資料為依據，對患者輸血效果進行分析，若患者輸注紅細胞后未進行血常規檢測，則不納入研究范圍。

1.3 紅細胞輸注無效的判斷標準

規范性紅細胞輸注指征按照衛生部《臨床輸血技術規范》[2]執行。入院擬輸血患者均進行ABO和RhD血型鑒定、不規則抗體篩查、輸血前四項檢測。采用微柱凝膠法交叉配血相合，進行ABO和RhD同型輸血，輸血前符合輸血指征并且簽署輸血治療知情同意書，輸注紅細胞制劑后72 h內復查血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）。如果與輸血前比較，Hb未升高到預期值[Hb預期值=供者Hb（g/L）×輸入量（L）/患者體重（kg）×0.085（L/kg）]，并且在排除繼續失血、血液被稀釋等原因，且臨床未見溶血性輸血反應體征后，即視為紅細胞無效輸注[3-4]。Hb正常值130～175 g/L；白細胞計數（white blood count，WBC）正常值3.5×109/L～9.5×109/L；中性粒細胞計數（neutrophil percentage，NEUT）正常值1.8×109/L～6.3×109/L。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用兩樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各科室紅細胞輸注情況

4 148例紅細胞輸注患者中，輸血無效患者498例，無效輸血率為12.01%。血液內科無效輸血所占比例最高，其次為消化內科，脊柱/骨科無效輸血率相對較低。血液內科與消化內科無效輸血率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=6.481，P=0.011），血液內科無效輸血率高于消化內科。消化內科與重癥監護病房（intensive care unit，ICU）、ICU與神經外科、神經外科與兒科、兒科與婦產科、婦產科與普通外科、普通外科與脊柱/骨科的無效輸血率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=3.000、0.198、0.012、0.040、0.094 和 2.284，P=0.083、0.656、0.913、0.842、0.759 和 0.131）。見表 1。

2.2 血液內科患者輸血前后血常規結果比較

2.2.1 輸血前 血液內科輸血無效和輸血有效患者輸血前后WBC和NEUT均值低于正常值。血液內科輸血無效組與輸血有效組患者輸血前Hb、WBC、NEUT比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 各科室紅細胞無效輸血率比較

2.2.2 輸血后 兩組患者輸血后WBC、NEUT比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者輸血后Hb比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），血液內科輸血有效組患者輸血后Hb高于輸血無效組。見表2。

2.3 消化內科患者輸血前后血常規結果比較

2.3.1 輸血前 消化內科輸血無效和輸血有效患者輸血前后WBC、NEUT均值處于正常值范圍。消化內科輸血無效組與輸血有效組患者輸血前Hb、WBC、NEUT比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3.2 輸血后 兩組患者輸血后WBC、NEUT比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者輸血后Hb比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），消化內科輸血有效組患者輸血后Hb高于輸血無效組。見表3。

2.4 ICU患者輸血前后血常規結果比較

2.4.1 輸血前 ICU輸血無效患者輸血前后WBC、NEUT均值高于正常值；而ICU輸血有效患者輸血前后WBC、NEUT均值處于正常值范圍。ICU輸血無效組與輸血有效組患者輸血前Hb比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；ICU輸血無效組與輸血有效組患者輸血前WBC、NEUT比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），輸血無效組患者輸血前WBC和NEUT高于輸血有效組，且高于正常值。見表4。

2.4.2 輸血后 ICU輸血無效組與輸血有效組患者輸血后Hb、WBC、NEUT比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），ICU輸血有效組患者輸血后Hb高于輸血無效組，而輸血無效組患者輸血后WBC、NEUT高于輸血有效組。見表4。

2.5 紅細胞輸注無效影響因素分析

女性與男性患者的無效輸血率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），女性患者的無效輸血率高于男性。輸血次數≥3次患者與輸血次數≤2次患者的無效輸血率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），輸血次數≥3次患者的無效輸血率高于輸血次數≤2次患者。老年、兒童及成年患者的無效輸血率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），老年患者的無效輸血率高于兒童和成年患者。原發病為血液病與非血液病患者的無效輸血率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），原發病為血液病患者的無效輸血率高于非血液病患者。見表5。

表2 血液內科兩組患者輸血前后血常規結果比較 （n =143，±s）

表2 血液內科兩組患者輸血前后血常規結果比較 （n =143，±s）

輸血后Hb/（g/L） WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L） Hb/（g/L） WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L）輸血無效組 50.36±8.34 1.39±1.12 0.65±0.59 53.03±8.19 1.43±1.17 0.71±0.68輸血有效組 51.74±8.07 1.41±1.16 0.67±0.67 70.12±8.09 1.59±1.15 0.82±0.66 t值 -1.420 -0.161 -0.337 -17.759 -0.981 -1.462 P值 0.157 0.872 0.736 0.000 0.327 0.145輸血前組別

表3 消化內科兩組患者輸血前后血常規結果比較 （n =91，±s）

表3 消化內科兩組患者輸血前后血常規結果比較 （n =91，±s）

輸血后Hb/（g/L） WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L） Hb/（g/L） WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L）輸血無效組 62.05±7.21 5.84±2.11 3.53±1.45 65.21±7.12 7.14±2.92 4.24±1.51輸血有效組 62.48±5.85 6.24±1.74 3.87±1.53 79.11±6.24 6.94±2.10 4.17±1.53 t值 -0.438 -0.103 -1.549 -14.072 0.539 0.344 P值 0.662 0.918 0.123 0.000 0.591 0.732輸血前組別

表4 ICU兩組患者輸血前后血常規結果比較 （n =42，±s）

表4 ICU兩組患者輸血前后血常規結果比較 （n =42，±s）

輸血后Hb/（g/L） WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L） Hb/（g/L） WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L）輸血無效組 69.92±9.63 12.12±3.96 9.01±3.63 72.26±9.33 13.50±3.84 10.5±3.89輸血有效組 67.50±8.48 6.56±3.06 5.29±3.11 87.71±8.30 7.17±3.19 5.11±3.19 t值 1.163 6.848 4.792 -7.622 7.818 6.301 P值 0.249 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000輸血前組別

表5 各因素的無效輸血率比較

3 討論

紅細胞輸注療效欠佳主要有3方面因素，即免疫因素、非免疫因素，以及因血液代謝引起的血液質量差異。免疫因素包括稀有血型的漏檢、不規則抗體的漏檢，以及自身抗體造成的抗體中和等。此外，紅細胞膜含有眾多免疫相關物質，如C3受體、淋巴細胞功能相關抗原-3、促衰變因子、單核細胞趨化蛋白、過氧化物歧化酶等，這些物質參與機體眾多的免疫應答和免疫反應，導致紅細胞輸注不理想。非免疫因素包括感染發熱、非溶血性出血反應、彌散性血管內凝血、骨髓移植、肝脾腫大、原位溶血、嗜血cell綜合征、細菌污染等5]。因血液代謝引起的血液質量差異是指血液成分作為藥物屬性的劑量問題。

血液不等同于化學藥物，不同的血液成分只有在存活狀態下才具有生物學功能，不同生理狀態下的血細胞功能可能存在差異。血液從供者體內采集出來后，本身就具有不同的天齡壽命，非生理條件下的儲存時間長短與紅細胞療效密切相關[5]。

湘雅醫院紅細胞無效輸血率為12.01%，低于以往報道[6]，這與本院輸血科對所有入院擬輸血患者進行不規則抗體篩查有關，此舉減少了由于不規則抗體引起的輸血無效[7]。紅細胞輸注效果與患者的血液相關疾病、輸血次數、年齡、性別關系密切。女性比男性更容易發生輸血無效，其原因可能與女性妊娠有關。丁琪等[8]對紅細胞輸注效果的影響因素進行Logistic回歸分析，研究表明女性妊娠次數越多，輸注紅細胞的有效率越低，無妊娠史女性輸注紅細胞的有效率為90.79%，＞2次妊娠女性輸注紅細胞的有效率降至79.56%。本研究中本院婦產科無效輸血率并不高，這與輸血科對多次輸血的孕產婦進行ABO、Rh、MN 3個血型系統的配血相合舉措密切相關，配血匹配性高，免疫因素引起的紅細胞輸注無效減少。患者輸血次數與紅細胞輸血有效情況存在較大關聯，輸血次數較多的患者，其無效輸血率也越高，這可能與患者接受抗原刺激后免疫系統活化相關。紅細胞表面血型抗原比較復雜，在反復輸注紅細胞后，因刺激患者體內的免疫系統，導致抗體產生，引起患者的遲發性溶血反應，造成紅細胞輸注無效[9]。有研究顯示，受血者產生抗紅細胞的自身抗體與其輸血次數相關，輸血次數≥6次者，其抗體產生率高達87.9%[10]。

本研究發現＞60歲老年患者發生無效輸血的比例較高，可能是老年人血管變細，呼吸和循環功能均較差，微循環易堵塞，氧代量和ATP供給不足，導致紅細胞脆性增大，壽命縮短等原因造成紅細胞輸注效果不理想。劉科益等[11]研究表明，無效輸注主要發生在慢性病患者身上，達16.5%。由于慢性病患者以老年人居多，老年人合成代謝下降，分解代謝增高，且部分患有肝硬化、腎功能不全或者多器官衰竭，這些均可導致輸注紅細胞治療效果不理想。

本研究還提示，感染可能是造成輸血無效的原因之一，本院ICU輸血無效患者輸血前血常規顯示，WBC和NEUT高于正常值，且輸血后WBC和NEUT上升；而ICU輸血有效組患者血常規顯示，WBC和NEUT處于正常范圍，輸血后變化不大。ICU患者大都病情嚴重，有多器官損害伴感染。對有感染的患者，建議先盡量控制感染，保證輸血效果。

筆者按患者的原發病是否為血液病，分為兩組進行調查研究。納入研究的血液病包括各類貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、漿細胞病。調查發現，原發病為血液病的患者有973例，輸注次數為2 610次，非血液病的患者有3 175例，輸注次數為3 949次。血液病患者的無效輸注次數為583次（22.34%），而非血液病患者的無效輸注次數為236次（5.98%），由此可知，血液病患者人均輸注頻次遠高于非血液病患者。血液病患者大多病程遷延，需用血液維持正常生理活動或生命，因此長期反復輸血者不在少數，這些反復輸血的患者體內易產生不規則血型同種抗體，從而加劇無效輸血的產生[12]。

另有文獻報道，惡性腫瘤患者出現無效輸血的可能性更大，推斷其可能與患者的吞噬功能、網狀內皮系統活化相關，且惡性腫瘤患者通常表現為慢性消耗狀態，這種情況也會對紅細胞輸注效果造成很大影響[13]。由于本實驗采用LIS系統收集數據，有一定局限性，缺少惡性腫瘤和輸血后不良反應與無效輸血的相關性分析。

為更好地提高輸血有效率，筆者建議從以下幾個方面采取積極措施：①對于有多次或有大量輸血史，以及有多次妊娠、流產史患者，應常規進行抗紅細胞不規則抗體篩查，并且進行ABO、Rh、MN 3個血型系統的匹配性配血；②針對老年人無效輸血率較高的現象，應先積極治療原發病，控制感染，盡量少輸血，并盡可能給予新鮮的紅細胞同時補充ATP制劑；③臨床醫生應當給患者制定獨立、安全、有效的個體化輸血策略。臨床醫生可以采用FMEA軟件評估輸血效果及預警[14]，該軟件使用方便，能及時發現不合理的用血，避免輸血反應及不必要的血液浪費。患者輸完血后要及時復查血常規，一旦發現紅細胞輸注無效，要分析原因，及時申請輸血科醫生會診。最后，醫護人員從血庫取完血后，應及時給患者輸血，不可在室溫下放太久，以免溫度過高或過低造成輸血無效。