低劑量腰麻聯合硬膜外麻醉在心臟病合并肺動脈高壓產婦剖宮產術中的應用

楊濤　王文法

【摘要】 目的：研究采用低劑量腰麻聯合硬膜外麻醉為心臟病合并肺動脈高壓產婦實施剖宮產術麻醉的效果。方法：選取2016年3月-2017年3月筆者所在醫院收治的46例心臟病合并肺動脈高壓的產婦作為研究對象，所有產婦均行剖宮產術分娩，并采用低劑量腰麻聯合硬膜外方式麻醉，觀察麻醉效果。結果：46例產婦均麻醉成功，且麻醉效果均符合手術需求；術中有1例存在房間隔缺損的產婦于麻醉實施后發生房顫，予以補液并靜推新斯的明后好轉，心室率明顯降低，麻醉效果滿意；2例存在室間隔缺損的產婦剖宮產術中將胎兒娩出后，其脈搏、血壓、血氧飽和度發生驟降，給予30～50 μg去氧腎上腺素后癥狀緩解；其余43例產婦麻醉過程均順利，術后無須特殊護理或治療。結論：心臟病合并肺動脈高壓的產婦實施剖宮產術應用低劑量腰麻聯合硬膜外麻醉具有預防心衰、維持內循環穩定的作用，對降低手術風險，確保母嬰健康具有十分重要的作用。

【關鍵詞】 腰麻； 硬膜外麻醉； 心臟??； 肺動脈高壓； 剖宮產

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.020 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）12-0044-02

Low-dose Combined Spinal and Epidural Anesthesia in the Application of Cesarean Section for Heart Disease Combined with Pulmonary Hypertension/YANG Tao，WANG Wenfa.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（12）：44-45

【Abstract】 Objective：To study the effect of low-dose combined spinal anesthesia and epidural anesthesia for cesarean section anesthesia for heart disease patients with pulmonary hypertension.Method：From March 2016 to March 2017，46 women with pulmonary hypertension admitted to the authors hospital were selected as the study subjects，all the puerperant were delivered by cesarean section and used low-dose combined spinal anesthesia and epidural anesthesia，and the anesthetic effect were observed.Result：46 cases of maternal anesthesia were successful， and the anesthetic effect meets the surgical needs.During the operation，1 cases of puerperant with atrial septal defect had atrial fibrillation after anaesthesia，rehydration and statically pushing neostigmine，the ventricular rate was significantly reduced，and the effect of anesthesia was satisfactory.After the delivery of the fetus in 2 cases with ventricular septal defect， the pulse，blood pressure and oxygen saturation dropped sharply，and the symptoms were relieved after 30～50 μg phenylephrine treatment.The remaining 43 cases of maternal anesthesia were successful without special care or treatment.Conclusion：The use of low-dose combined spinal anesthesia and epidural anesthesia in the treatment of cesarean section patients with heart disease and pulmonary hypertension can prevent heart failure and maintain the stability of the internal circulation.It plays a very important role in reducing the risk of surgery and ensuring maternal and child health.

【Key words】 Spinal anesthesia； Epidural anesthesia； Heart disease； Pulmonary hypertension； Cesarean delivery

First-authors address：The Peoples Hospital of Chuxiong，Chuxiong 675000，China

心臟病合并肺動脈高壓屬于高危妊娠因素，給分娩增加了風險性，隨著我國麻醉技術的不斷完善，心臟病合并肺動脈高壓的產婦一般多采用剖宮產術分娩，有助于縮短分娩時間，提高分娩成功率[1-2]。但在臨床實際診療中發現，存在心臟病的產婦術中發生心衰、腦卒中、心律失常等并發癥的風險大大增加，可能增加產婦死亡率[3]。因此臨床在實施剖宮產麻醉時，需對心臟病合并肺動脈高壓的產婦加以重視，并注意術中對產婦麻醉異常情況的監測及處理，以確保麻醉安全。本次研究選取2016年3月-2017年3月筆者所在醫院收治的46例心臟病合并肺動脈高壓的產婦作為研究對象，分析采用低劑量腰麻聯合硬膜外麻醉為其實施剖宮產麻醉的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2017年3月筆者所在醫院收治的46例心臟病合并肺動脈高壓的產婦作為研究對象，所有產婦均行剖宮產術分娩并采用低劑量腰麻聯合硬膜外方式麻醉，46例產婦包括28例初產婦及18例經產婦，年齡19～42歲，平均（30.68±1.56）歲，其他合并癥：4例合并妊娠高血壓，6例合并先兆子癇，7例合并房間隔缺損，5例合并室間隔缺損。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

于產婦麻醉前，需對其進行麻醉前訪視，詳細詢問產婦病史，觀察產婦心電圖、血壓、心排血量、心電圖、發紺情況等指標及一般狀態，評估產婦目前心功能分級，并通過對產婦的心、肝、腎等重要臟器相關輔助檢查情況，明確產婦是否存在重要臟器的功能障礙或衰竭，通過對產婦臨床指標等信息的匯總，為麻醉方案的制定提供依據。麻醉前準備及麻醉方法具體如下，（1）準備腎上腺素、多巴胺等搶救藥品及搶救相關設備，確保設備可正常使用；（2）整合產婦臨床資料，根據產婦具體病情為產婦制定個體化麻醉方案，統計發現，46例產婦均符合腰麻聯合硬膜外麻醉相關指征[4]；（3）麻醉方法：產婦送入手術室后，為其佩戴面罩并吸氧，監測產婦的動脈血氧飽和度等生命體征，產婦取頭高足低半坐臥位或取左側臥位，以緩解因體位因素導致的產婦心臟受壓，從而起到預防呼吸困難、防止仰臥位綜合征發生的作用[5]，選取頸內靜脈及橈動脈穿刺點，對局部實施局麻后穿刺并置管，監測平均動脈壓及中心靜脈血壓，麻醉穿刺位置選擇L2～3位置，并注入1.2～1.5 ml濃度為0.65%的羅哌卡因比重液，其后將體位更改為平臥體位，于產婦頭側置一長3～4 cm的管路，根據患者情況的不同，選擇的藥物包括：2%利多卡因或2%利多卡因聯合1%羅哌卡因，首次注射劑量以3 ml為宜，并根據麻醉效果及麻醉深度酌情低劑量追加麻醉藥物，麻醉藥物還包括丙泊酚、氯胺酮、順苯磺酸阿曲庫銨，產婦在氣管插管后，快速予以麻醉誘導，麻醉維持應用的藥物為芬太尼和愛可松[6]。

2 結果

46產婦均麻醉成功，且麻醉效果均符合手術需求。術中有1例存在房間隔缺損的產婦于麻醉實施后經心電圖監測發現出現房顫，遵醫囑予以補液并靜推新斯的明后好轉，心室率明顯降低，麻醉效果滿意；2例存在室間隔缺損的產婦剖宮產術中將胎兒娩出后，其脈搏、血壓、血氧飽和度驟降，遵醫囑給予產婦30～50 μg去氧腎上腺素后癥狀緩解；其余43例產婦均麻醉過程順利，術后無須特殊護理或治療。所有產婦均為單胎妊娠，46例新生兒均情況良好，阿氏評分9～10分，其中7例新生兒為早產兒，轉入兒科恒溫箱進行進一步護理。

3 討論

肺動脈高壓包括原發、繼發兩種，其中風濕性心臟病、先天性心臟病、肺血管疾病是引發繼發性肺動脈高壓最常見的病因。肺動脈高壓的發生可增加患者右心后負荷，促進了心室壁張力增加，同時也增加了冠狀動脈阻力及心肌耗氧量，可造成流經冠狀動脈的血流供應不足情況[7-8]。右心室在長期、慢性壓力負荷加重的情況下增加的右心室后負荷，可引起代償性室壁增厚情況，以維持泵功能穩定。但在缺氧情況加重、呼吸道感染等情況下，肺動脈壓可進一步升高，甚至超過右心室的負擔，從而導致患者出現右心排血量不全情況，患者的右室舒張末期壓力增高，最終致使右心衰的發生[9]。產婦如存在心臟病合并肺動脈高壓情況，往往難以耐受由此造成的血流動力學改變，因此心臟病合并肺動脈高壓因素被臨床歸為妊娠高危因素中，此類患者在麻醉時需加以重視，一般需以避免增加靜脈回流，防止肺血管阻力進一步升高，防止血管外周阻力降低等為原則。

心臟病合并肺動脈高壓增加了麻醉及手術風險，嚴重威脅了母嬰生命健康。臨床一般采用剖宮產方式結束分娩，目的是盡量縮短分娩時間，以減少因宮縮加劇血流動力學改變，此外還能避免產婦因分娩痛、疲勞引發的機體耗氧量增加，對于減輕產婦心肌負荷具有一定的作用。但在心臟病合并肺動脈高壓產婦臨床實際應用剖宮產分娩中發現，該手術對圍手術期處理技巧的要求較高，如處理方法不當可能加重肺動脈高壓，從而引發手術不良事件[10]。臨床多采用腰麻聯合硬膜外方式麻醉，具有起效快，對骶叢神經的阻滯效果良好等特點，且具有預防鎮痛不全引發的血流動力學改變效果[11-12]。本次研究采用低劑量腰麻聯合硬膜外方式麻醉，均麻醉成功，且麻醉效果均符合手術需求，3例出現房顫等異常情況的產婦經過對癥處置后均恢復良好。謝繼平等[1]提出心臟病合并肺動脈高壓的產婦可于剖宮產麻醉時選擇實施全身麻醉，術中可通過氣管插管連接呼吸機實現正壓通氣，利于機體氧氣供應，且利于術中維持肺動脈高壓患者血流動力學的穩定，但筆者認為應用全身麻醉可能引起產婦反流、嘔吐甚至誤吸，增加產婦意外死亡風險，且全身麻醉操作、管理均較為復雜，對設備條件、手術麻醉的技術水平要求較高，且麻醉深度控制不當可能增加新生兒窒息風險，因此臨床還需酌情考慮選擇全身麻醉。

綜上所述，心臟病合并肺動脈高壓的產婦實施剖宮產術應用低劑量腰麻聯合硬膜外麻醉具有預防心衰，維持血流動力學穩定的作用，對降低手術風險，提高手術效果，確保母嬰健康具有十分重要的作用。

參考文獻

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（收稿日期：2017-11-20）