基于區域醫學影像平臺的縣域放射質量管理研究

嚴洋 姚偉根 王鴻林 黃國來 楊漢卿 孫東方

[摘要] 目的 探討基于區域醫學影像平臺進行縣域放射質量管理。 方法 在基于PACS技術和電信寬帶網絡相結合的區域醫學影像會診平臺的基礎上，通過建立數據庫、統一放射影像檢查圖像質量標準、統一放射檢查報告區域醫學影像平臺模板、建立放射質量評判標準、目標和評判方法、流程，觀察圖像質量優良率、診斷報告質量優良率等指標，構建基于區域醫學影像平臺的縣域放射質量管理體系。 結果 圖像質量優良率、診斷報告質量優良率等放射質控指標上升，達到考核目標要求（≥90%）。 結論 通過區域醫學影像平臺，改變傳統放射質量管理模式，可以提高區域內放射檢查質量，提高管理效率和時效。

[關鍵詞] 區域；醫學影像；放射學信息系統；質量控制

[中圖分類號] R197.2 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）14-0132-04

[Abstract] Objective To discuss the radiation quality control in county based on regional medical imaging platform. Methods Based on regional medical imaging platform with the combination of PACS technology and telecommunication broadband network， we established the database， unified the radiological image quality standards and the regional medical imaging platform templates of the radiological examination report， built the evaluation standards， objectives， methods and processes of radiological quality， and observed the good rate of image quality and diagnostic report quality， in order to build a county-based radiation quality control system based on regional medical imaging platform. Results The good rate of the image quality and the diagnostic report quality increased and reached the target of examination（≥90%）. Conclusion Through the regional medical imaging platform， changing the quality control mode of traditional radiation can improve the quality of radiation examination in the region and increase management efficiency and time efficiency.

[Key words] Area； Medical imaging； Radiology information system； Quality control

余姚市是浙江省的一個縣級市，域內目前有三級乙等綜合醫院1家、二級甲等綜合醫院1家，二級乙等綜合醫院1家、二級甲等中醫醫院1家、二級乙等專科醫院1家（精神衛生保健院）、民營醫院2家；社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）21家。各家醫療機構人員、設備、技術水平參差不齊，且縣域內地理環境復雜，既有山區，又有濱海平原，在縣域內進行放射質量管理一直是個難題。從2011年起，借助余姚市醫學影像會診平臺的建設，我們嘗試通過區域醫學影像平臺進行縣域放射質量管理，取得明顯效果。

1 構建區域醫學影像平臺的意義

為實現不同醫療機構、不同醫療信息系統間的信息共享交換問題，在地方財政資助下，以我院為核心建設基于PACS技術和電信寬帶網絡相結合的區域醫學影像會診平臺。利用該平臺構建區域數字化醫學影像系統，為開展縣域放射質量管理奠定物理基礎。

1.1 充分利用醫療資源，減少重復檢查

通過構建區域性醫學影像平臺，利用網絡技術和信息技術，可以以較少的投入，充分發揮本區域內大型綜合性醫院在醫學影像方面的人才和技術優勢，使更多患者能夠得到高質量的影像檢查服務，使有限的優質醫療技術資源的利用最大化[1-3]。這在目前我國優質醫療資源分布不均衡、城鄉醫療水平存在差異的現狀下，更凸顯了區域性醫學影像平臺的價值，能極大提高基層醫療機構、特別是廣大農村衛生服務機構的醫療服務能力和水平。同時利用平臺可以異地調閱醫學影像檢查結果，從而有效地避免在不同醫療機構重復檢查，減少患者醫療支出。

1.2 建立倒逼機制，加快醫療機構數字化建設

區域醫學影像平臺的建設和推廣，要求各醫療結構必須具有數字化放射檢查設備和相應數字信息系統，從而使相關醫療機構或主動、或被動向數字化、信息化升級，從而實現區域內放射檢查數字化，促進各家醫療機構的數字化、信息化建設。

1.3 基于信息技術的互動交流

基于現有的寬帶網絡和通訊技術，通過區域醫學影像平臺，身處不同地區的申請會診方與會診者可以實時雙向互動交流，補充完善病例資料，了解相關病史和輔助檢查資料，實現實時遠程醫療咨詢與充分交流等，必要時會診者還可直接指導會診申請方進行醫學檢查甚至開展救治。

1.4 基于信息技術的專業培訓

通過構建區域醫學影像平臺，利用多媒體和網絡信息技術，使平臺兼具遠程醫學教育、遠程學術會議、遠程多科室討論等功能，可以多種形式進行在線培訓，開展疑難病例討論等，提高基層醫療機構、特別是基層農村衛生服務中心的醫學影像服務能力和診斷水平。

2 構建基于區域醫學影像平臺的放射質量管理體系

2.1 建立區域醫學影像資料數據庫

數據庫是整個區域醫學影像平臺的核心，是開展縣域放射質量管理的關鍵。從平臺建設開始我們就要求各醫療單位成員所有醫學影像檢查數據均輸入平臺數據庫進行統一管理，用戶登陸后根據不同權限可以檢索病例、瀏覽影像和診斷報告、分類統計等。

2.2 統一放射影像檢查圖像質量標準

標準是開展放射質量管理的核心，沒有標準無從評價好壞。我們遵循浙江省放射管理與技術規范和浙江省放射科影像技術和診斷質量評價指南[4]，制定本區域內統一的影像技術質量標準和影像診斷質量標準。

2.3 統一放射檢查報告模板

根據放射檢查專業要求、結合區域特點和使用慣例，我們制訂統一的報告模板，規范報告用語，把報告模板通過平臺進行強制推行。影像學診斷報告是臨床診治的重要依據，也是重要的醫學文書，加強影像診斷報告的質量控制可以有效的規范標準，提高診斷質量和工作效率[5]。

2.4 建立放射質量評判要求和目的

參照浙江省放射管理與技術規范、浙江省放射科影像技術和影像診斷質量評價指南[4]，制訂相關評判要求，具體標準見表1、表2，考核目標要求優良率≥90%。

2.5 建立放射質量評判方法和流程

建立合理的評判方法和流程，是保證評判公正性的關鍵。在質量評判中遵循隨機、雙盲的原則，通過系統隨機抽取評判病例，隱去相關信息，多人分開獨立打分，盡量減少人為干擾因素。

3 結果

本文選擇研究實施前（2013年）和研究進行后（2014年），從其中隨機挑選1個月，每個月通過系統隨機抽選400份檢查，對圖像質量和診斷報告質量進行評判，結果如下：從表3、表4可見，通過區域醫學影像平臺進行縣域放射質量管理后，各家醫療結構的圖像質量和診斷報告質量均得到明顯提高。

4 討論

隨著醫療技術的不斷發展，放射影像檢查作為一種重要的檢查和診斷手段，已成為現代臨床醫學體系中最重要的組成部分之一，在疾病的診斷、治療、對預后的合理評估、療效的評價以及隨訪觀察中發揮著不可替代的作用。目前，我國存在城鄉之間、不同地區之間的醫療水平差距，優質的醫療資源還不能很好的滿足廣大人民群眾的需求，醫療水平存在顯著地域性差異，這在放射影像服務方面同樣存在，特別是在廣大農村和偏遠地區，醫療條件較差，表現更為明顯。區域醫學影像平臺近年來在國內多地逐步推廣、建立，取得較明顯的社會、經濟效益[6-10]，余姚作為國內較早建立區域醫學影像平臺的地區[11-12]，除了構建平臺、通過平臺完成醫療工作，還積極探索通過平臺介入縣域內放射質量控制管理工作。

近年來循證醫學的發展，醫學影像對臨床學科的重要性日益凸顯，臨床醫生越來越依賴影像檢查，各家醫院放射檢查量大幅增長，按照放射科傳統的質量控制流程，程序繁瑣，效率低下，已經不能適應當前數字化放射科的要求[13-14]，而且區域內各醫療結構層次不同，水平參差不齊，如按照傳統的區域放射質量管理模式，安排人員定期或不定期去各醫療機構抽檢，需投入大量人力、物力且往往效果不佳，檢查結論需人工統計、反饋，問題和結果顯現滯后，時效性無從談起，管理效率和效果大打折扣[14-17]。因此，我們借助區域醫學影像平臺，創新工作機制，流程重構，充分利用信息系統的強大功能來加強放射質量的管理，使放射質量管理工作納入信息化軌道。

通過區域醫學影像平臺的建立，整合區域PACS與各家醫療結構的RIS、HIS系統的互連互通，重新定義和改變放射檢查工作流程，在日常工作的每一個環節都存在放射質量控制。從受檢者信息輸入、醫學影像的獲取、醫學影像的存儲及傳輸、診斷等各個環節，借助平臺可以執行嚴格的質量控制以確保醫療安全；對每一個環節、每一個操作均有相應數據實時記錄在平臺，對出現的問題可以追溯到個人，責任明確到人，避免僥幸心理，增強醫務人員工作責任心。

放射質量管理一般分管理質量評價和技術質量評價兩方面[18]，一個就是要求對針對不同的疾病根據病情和影像學要求選擇最恰當的檢查方法和技術，向醫生提供符合要求的優質影像，另一個就是根據所獲取的醫學影像資料按規范做出相應的診斷結論。高質量的影像將為診斷醫生提供完整的影像資料，反之則易造成誤診、漏診。影像質量受人的技術、設備好壞、檢查條件等多因素影響。通過平臺建立統一的放射影像檢查圖像質量標準，嚴格要求各家醫療機構按標準采用檢查方法，也便于各家醫療機構在自身檢查設備中按標準對相關檢查參數設置預設值，規范圖像采集過程，減少設備和人員因素對影像質量的影響，可以最大程度確保影像質量，為診斷醫生提供高質量的影像。另外通過區域影像平臺的倒逼機制，可以促使各醫院進行設備改造、升級，及時更新設備，從而提高影像質量，像直接數字化X線攝影技術較原先普通X線攝影可獲得質量較高的圖像，對放射診斷工作很有意義[19-20]。

目前在國內包括余姚地區，由于各種原因部分基層醫療機構存在放射工作人員學歷、技術水平低下，甚至有非專業放射工作人員從事放射診療工作，放射專業知識相對缺乏，通過區域醫學影像平臺的建設，利用多媒體和網絡信息技術，借助平臺進行進修、輪訓、在線學習、疑難病例討論等繼續教育手段幫助相關人員提高專業知識和技能，而且這種學習不受時間和地域限制；通過實時溝通工具，對日常遇到的問題可以隨時雙向交流、指導。同時通過區域醫學影像平臺，區域內各聯網醫院間對影像圖像資源的傳輸和共享基本不存在延遲，影像專家可以像在本院一樣瀏覽其他醫院的影像和報告，可以共享大醫院的人才優勢、技術優勢，彌補基層農村衛生醫療機構放射服務能力，提高影像診斷水平，確保放射服務質量和醫療安全。

區域醫學影像平臺對放射影像檢查圖像質量標準、報告模板的統一，可以提高各家醫療機構放射檢查和報告的標準化，最大程度減少醫師、技師人為因素對放射檢查、診斷質量的干擾，通過研究實施前后抽查對比，可以發現區域內各醫療機構放射檢查質量大幅提高，不同層級、不同區域的醫療機構放射檢查質量不再有顯著性差異，區域內醫療機構放射檢查趨于同質化[14，21]，確保檢查結果可以在區域內互認、共享。

區域醫學影像平臺設立中心機房，通過數據庫對區域內醫療機構的放射檢查圖像和數據進行統一管理，數據管理中心化、專業化，數據安全性較各家醫療機構各自存放大大提高，更符合放射質量管理和醫院管理要求；同時各家醫療機構無需再自建機房、投入昂貴的服務器設備和專職管理人員，可以節省大量寶貴的醫療經費。

通過區域醫學影像平臺對放射檢查數據統一管理，可以使放射質量管理的核心任務即對圖像質量和診斷報告質量的檢查不再受時間和空間限制，管理人員根據需要可以隨時登陸系統進行抽查、監督，不用再安排大量人手去逐家檢查，從而節省大量人力和物力；發現問題還可以及時通知相關醫療機構和人員進行整改，避免出現傳統質量管理檢查間歇中的長時間空檔期，對區域內醫療機構放射質量的管理督查從每年有限的幾次變為每時每刻的監督，從靜態變為動態，質量管理呈常態化。

在縣域放射質量管理中，通過對質量高低的評判，獎優懲劣，最終目的促進縣域放射檢查質量的持續提升。傳統管理方式受制于客觀條件，對各家醫療機構的抽檢樣本數十分有限，結果易受檢查人員個人水平和情感因素影響，從而干擾評判。而通過平臺系統隨機抽取評判病例，并隱去相關信息，采用多人獨立打分，評判結果客觀可信，基本杜絕“人情分”，易使被檢醫療機構和人員對結果信服、接受，減少抵觸，有利于管理及激發工作人員的積極性，提高管理工作成效。

區域醫學影像平臺長年累月運行積累大量數據，對相關數據進行分析，不但能發現區域內普遍存在的問題，還能作為質量管理考核的客觀依據，可以報送衛生行政管理部門，為相關決策提供幫助。

總之，醫療服務的關鍵就是質量，通過區域醫學影像平臺進行放射質量管理，不但可以促進區域內醫療機構放射檢查質量的整體提高，促進放射質量控制標準化、信息化，對提高基層醫院的管理水平及醫療水平發揮著重要的作用，還能提高管理效率和時效，對分級診療、對城鄉醫療一體化有積極的意義。

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（收稿日期：2018-01-18）