子宮肌瘤剔除術(shù)圍術(shù)期皮膚準備工作對患者皮膚清潔度、預(yù)后的影響及切口感染病原學(xué)分析

麥燕玲

【摘要】 目的：研究圍術(shù)期不同皮膚準備工作對子宮肌瘤剔除術(shù)患者皮膚清潔度、預(yù)后感染情況的影響，并分析切口感染病原學(xué)。方法：篩選2016年8月-2017年9月本院婦科收治的子宮肌瘤患者100例，所有患者均接受子宮肌瘤剔除術(shù)治療，將研究對象根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。對照組采用溫水沐浴，在溫水沐浴后觀察組使用自制中藥專方進行全身擦浴，擦浴由專業(yè)責(zé)任護士完成；其他皮膚準備工作兩組均相同。手術(shù)開始皮膚常規(guī)消毒鋪巾前于術(shù)區(qū)皮膚采樣，并做細菌培養(yǎng)；對比兩組經(jīng)不同皮膚準備后切口感染發(fā)生率、菌落數(shù)量、種類。結(jié)果：觀察組患者皮膚菌落數(shù)、菌落種類均明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組菌落陽性檢出率明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后切口感染發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。100例患者中檢出26例患者發(fā)生病原菌感染，共檢出病原菌169個菌株，其中以革蘭陽性菌的金黃色葡萄球菌（19.53%）、革蘭陰性菌的大腸埃希菌（28.99%）感染為主。經(jīng)析因設(shè)計分析顯示，剃毛與否并不影響術(shù)后切口感染；而皮膚清潔方法、備皮時間是影響切口感染的重要因素（P<0.05），且皮膚清潔方法是影響術(shù)后切口感染的獨立危險因素（P<0.01）。結(jié)論：子宮肌瘤剔除術(shù)圍術(shù)期皮膚準備工作是預(yù)防術(shù)后切口感染的關(guān)鍵，術(shù)前皮膚準備工作在控制備皮時間等變量前提下，對術(shù)區(qū)皮膚使用溫水沐浴聯(lián)合中藥專方全身擦浴，可有效提高婦科擇期手術(shù)皮膚清潔度、減少皮膚細菌種類、預(yù)防切口感染發(fā)生，提高患者手術(shù)安全性。

【關(guān)鍵詞】 皮膚準備； 子宮肌瘤剔除術(shù)； 中藥擦??； 切口感染

Effect of Perioperative Skin Preparation on Skin Cleanliness and Prognosis of Patients with Myomectomy and Etiological Analysis of Incisional Infection/MAI Yanling.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：087-091

【Abstract】 Objective：To study the skin cleanliness， prognosis and etiological analysis of incisional wound infection in patients with myomectomy under different skin preparation during perioperative period，and to analyze the etiology of incision infection.Method：A total of 100 patients with uterine leiomyoma treated by gynecology in our hospital from August 2016 to September 2017 were selected，all patients underwent myomectomy.The subjects were divided into observation group and control group，according to random number table method，50 cases in each group.The control group was treated with warm water bath，after warm bathing，the observation group used self-made proprietary Chinese medicines to wipe the whole body，the sponge bath was completed by a professional responsible nurse.Other skin preparations were the same for both groups.Before operation，the skin was routinely disinfected and samples were taken from the skin of the operation area and bacterial culture was performed.The incidence of incision infection，the number and kind of colonies after skin preparation were compared between the two groups.Result：The number of skin colonies and the species of colonies in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）；the positive rate of colony in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）；the incidence of postoperative incision infection in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Of the 100 patients，26 cases were found to have pathogenic bacteria infection， and 169 strains were detected，among them，staphylococcus aureus （19.53%） and gram-negative escherichia coli（28.99%） were the main pathogens of gram-positive bacteria.Factorial design analysis showed that shaving or not does not affect postoperative wound infection，skin cleaning method and skin preparation time were important factor affecting incision infection（P<0.05），skin cleaning was an independent risk factor for postoperative wound infection（P<0.01）.Conclusion：Perioperative skin preparation for uterine myomectomy is the key to prevent incision infection. Preoperative skin preparation work under the premise of controlling the time of skin preparation and other variables，which can effectively improve the skin cleanliness of gynecological elective surgery，reduce the types of skin bacteria，prevent incision infection and improve the safety of patients.

【Key words】 Skin preparation； Myomectomy； Chinese medicine sponge bath； Incision infection

First-authors address：Foshan Gaoming District Peoples Hospital，F(xiàn)oshan 528500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.023

切口感染是臨床手術(shù)后的常見癥狀，一旦發(fā)生不僅增加臨床治療、護理難度，同時增加患者痛苦、經(jīng)濟負擔(dān)，甚至影響療效，誘發(fā)醫(yī)患糾紛；為控制醫(yī)院感染發(fā)生，術(shù)前備皮至關(guān)重要[1]。皮膚準備工作是圍術(shù)期術(shù)前必備環(huán)節(jié)，其目的是殺滅術(shù)區(qū)皮膚暫居的致病菌、減少細菌數(shù)量、提高皮膚清潔度，同時盡量保證皮膚的完整性，預(yù)防術(shù)后感染。臨床中于20世紀20年代將術(shù)區(qū)皮膚清潔與毛發(fā)剃除列為臨床護理常規(guī)，被廣泛應(yīng)用于臨床，并一直沿用[2-3]。隨著臨床深入研究，董淑芳等[4]對術(shù)前剃毛護理產(chǎn)生質(zhì)疑，并指出術(shù)前剃毛與否并不影響切口感染發(fā)生。術(shù)后切口感染影響因素較為復(fù)雜，術(shù)區(qū)皮膚清潔方法較多，且不同方法效果差異較大；子宮肌瘤剔除術(shù)中，由于女性特殊性的生理結(jié)構(gòu)與生理素質(zhì)，加之抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致其成為術(shù)后切口感染高發(fā)群體；切口感染不僅增加患者痛苦，甚至誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，危及患者生命健康[5-6]。近年來，隨著中藥臨床應(yīng)用的推廣，術(shù)前中藥擦浴對提高皮膚清潔度、預(yù)防術(shù)后切口感染成為臨床研究熱點。對此，該研究對本院100例接受子宮肌瘤剔除術(shù)患者作為研究對象，探討中藥擦浴對術(shù)區(qū)皮膚細菌的殺滅作用、提高皮膚清潔度的效果及切口感染后病原學(xué)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選本院2016年8月-2017年9月婦科收治的100例子宮肌瘤手術(shù)治療患者。納入標準：（1）入院患者均符合相關(guān)手術(shù)指征；（2）篩入者均對本研究知情，且簽署知情同意書；（3）本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。排除標準：（1）存在藥物過敏史者；（2）近期接受過其他手術(shù)治療者；（3）免疫功能缺陷者；（4）長期使用激素者，合并有類風(fēng)濕、腎衰竭、糖尿病等系統(tǒng)性疾病者?；颊咝g(shù)前均實施B超與婦科檢查，均符合文獻[7]中的相關(guān)手術(shù)指征，持續(xù)藥物治療無效，月經(jīng)過多造成繼發(fā)性貧血；肌瘤生長過快，存在直腸與膀胱壓迫癥狀。患者年齡29～45歲，平均（38.7±5.3）歲，多發(fā)肌瘤32例，單發(fā)肌瘤68例，肌瘤平均直徑（4.5±1.3）cm；子宮壁間肌瘤31例、子宮頸肌瘤32例、子宮黏膜下肌瘤37例。按照隨機數(shù)字表法將100例患者分為對照組和觀察組，各50例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前皮膚處理工作 對照組僅使用溫水沐浴，觀察組則在溫水沐浴后，使用中藥擦浴，由專業(yè)責(zé)任護士進行擦浴，中藥組方：苦參50 g、金銀花50 g、黃柏30 g、五味子20 g，加入150 mL水，藥浸泡30 min后，用猛火煎至沸騰，3 min后調(diào)至小火煎煮至藥液為1 000 mL即可。煎煮完成后，取500 mL×2中藥液分別倒入兩個木盆桶中，并加入45 ℃溫水5 000 mL。先后用5 000 mL中藥溫水由專業(yè)護理人員為患者擦拭，擦拭前充分擠壓藥渣袋，用軟毛巾吸附藥液進行擦拭，對皮膚由上至下輕輕擦拭，擦拭3次為宜，擦拭時嚴格依照臨床護理操作規(guī)范實施，處理完成后，更換專用病號服。

1.2.2 患者資料收集與手術(shù)切口監(jiān)測 由護士長指派專門人員收集統(tǒng)計患者個人資料，仔細查閱患者護理記錄、病史等；并使用專門統(tǒng)計調(diào)查表詳細記錄每例患者皮膚表面細菌培養(yǎng)、切口感染、愈合、感染預(yù)防用藥、備皮方法、年齡等資料。

1.2.3 樣本采集、檢測 手術(shù)當天采集患者術(shù)區(qū)皮膚作為檢測樣本，采集方法：于皮膚表面使用無菌采樣，橫豎兩個方向使用無菌棉拭子反復(fù)擦拭、轉(zhuǎn)動5次，進行標本采樣。將采集完成的棉拭子放于專用試管中，加入適當生理鹽水對試管進行灼燒，處理完成后，對試管進行密封，送至細菌室，在37 ℃環(huán)境下培養(yǎng)48 h后，檢測細菌數(shù)量，使用活菌計數(shù)法計算。

1.2.4 術(shù)后切口感染情況 對術(shù)后發(fā)生切口感染者進行病原菌檢測，標本采集：使用無菌生理鹽水擦洗手術(shù)切口，對切口深部分泌物或膿液使用無菌棉拭子蘸?。蝗舾腥静课粚儆谏畈壳锌诟腥荆诏浌苌畈炕虼┐坛槲?，采集10 μL的標本放入試管中，送檢；標本送檢實驗室后，于20 min內(nèi)在麥康凱平板完成接種，恒溫35 ℃環(huán)境下培養(yǎng)24 h后，對病菌形態(tài)觀察，并實施計數(shù)菌落、革蘭染色；術(shù)野微生物總數(shù)（CFU/cm2）=稀釋倍數(shù)×平板上菌落數(shù)/采集面積（cm2）。

菌種鑒定使用VITEK微生物全自動分析儀（法國生物梅里埃公司提供）完成。采用K-B法進行藥敏實驗，按照1999年美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）（紙片擴散法）標準執(zhí)行[8]，并根據(jù)NCCLS標準進行敏感度判斷。藥敏紙片使用英國Oxoid公司提供的頭孢西丁、頭孢他啶、克拉維酸/頭孢噻肟、頭孢噻肟等。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 評價指標 術(shù)后患者切口感染評定：根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》（由衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)小組制定）中相關(guān)切口感染標準判定[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究各項資料均由專業(yè)人士統(tǒng)一收集整理，使用EpiData軟件完成錄入。數(shù)據(jù)處理使用SPSS 17.0執(zhí)行，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，使用析因設(shè)計方差檢驗分析各組菌落總數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、肌瘤類型、肌瘤平均直徑對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組皮膚清潔程度比較 觀察組患者的皮膚菌落數(shù)、菌落種類均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組菌落陽性檢出率為2.00%，明顯低于對照組的14.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后感染發(fā)生情況對比 觀察組術(shù)后未出現(xiàn)切口感染，對照組切口感染發(fā)生率為16.00%（8/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=17.391，P=0.000）。

2.4 術(shù)后感染病原菌分布情況 100例患者中檢出26例患者發(fā)生病原菌感染，共檢出病原菌169個菌株，其中革蘭陽性菌101株，檢出率59.76%；革蘭陰性菌59株，檢出率34.91%。其中以革蘭陽性菌的金黃色葡萄球菌（19.53%）、革蘭陰性菌的大腸埃希菌（28.99%）感染為主。見表3。

2.5 兩組細菌感染因素分析 本研究以術(shù)前皮膚準備為自變量，將皮膚清潔方式、剃毛與否、備皮時間等設(shè)為因變量，對皮膚清潔方法是否影響術(shù)后切口感染進行相關(guān)因素分析。經(jīng)析因設(shè)計分析顯示，剃毛與否并不影響術(shù)后切口感染；而皮膚清潔方法、備皮時間是影響切口感染的重要因素（P<0.05），且皮膚清潔方法是影響術(shù)后切口感染的獨立危險因素（P<0.01），見表4。

3 討論

子宮肌瘤是臨床婦科常見女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤疾病[10]。文獻[11-13]研究指出，目前臨床仍不十分清楚該病癥的發(fā)病原因?；颊卟“Y表現(xiàn)為子宮出血、白帶增多、貧血、疼痛、流產(chǎn)與不孕及腹部包塊等。該病癥多發(fā)于生育期女性群體，對患者身心健康造成嚴重影響。臨床中，對該病癥主要采用藥物治療與手術(shù)治療；保守治療無效患者均需要接受手術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)治療，但術(shù)后感染發(fā)生率較高。醫(yī)院感染中，術(shù)后切口感染是其第三大常見感染[14]；術(shù)后切口感染不僅增加患者痛苦與家庭經(jīng)濟負擔(dān)，同時可增加手術(shù)治療失敗風(fēng)險，嚴重者甚至誘發(fā)器官功能障礙、全身性感染，危害患者健康，甚至出現(xiàn)死亡?？刂菩g(shù)后切口感染對改善患者預(yù)后，促使其早日康復(fù)至關(guān)重要。

術(shù)后切口感染與圍術(shù)期各個階段均存在必然聯(lián)系，同樣術(shù)前皮膚準備工作是預(yù)防術(shù)后感染至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。術(shù)后切口感染的誘發(fā)因素極為復(fù)雜，為控制預(yù)防術(shù)后發(fā)生切口感染，大量學(xué)者對其進行研究。國內(nèi)學(xué)者李琴等[15]研究指出，是否接臺手術(shù)、操作時間、有無參觀人員、手術(shù)地點、性質(zhì)等同樣影響術(shù)后切口感染。牛建清等[16]研究指出，患者年齡、手術(shù)時間、抗生素使用情況、手術(shù)類型、切口長度等均是影響術(shù)后切口感染的易感因素。以上研究均證實，術(shù)后切口感染影響因素復(fù)雜，皮膚定植源性菌落是其主要污染源。因此，術(shù)前皮膚準備工作對預(yù)防術(shù)后切口感染意義重大。本研究經(jīng)析因設(shè)計分析顯示，影響術(shù)后切口感染的因素為備皮時間、皮膚清潔方法（P<0.05）；其獨立危險因素是皮膚清潔方法（P<0.01），而剃毛與否并不影響術(shù)后切口感染，提示在備皮時間相同情況下，選擇正確的皮膚清洗方法，可減少術(shù)后切口感染。

近年來，隨著臨床抗生素廣泛使用及手術(shù)患者增多，導(dǎo)致術(shù)后切口感染發(fā)生率不斷增高。起初臨床認為術(shù)后切口感染與術(shù)區(qū)皮膚剃毛與否存在聯(lián)系，隨著研究進展，趙淑娟等[17]研究指出，不去毛備皮與剃毛備皮術(shù)后對切口感染發(fā)生率影響并不明顯（P>0.05）。也有學(xué)者認為，縮短術(shù)前備皮時間可有效減少術(shù)后切口感染[18]。對此，芬蘭感染預(yù)防協(xié)會（The Dutch Working Party on Infection Prevention，WIP）等綜述大量術(shù)前皮膚準備文獻，均指出相比于術(shù)前晚與術(shù)前2 h皮膚準備，對術(shù)后切口感染影響并不大[19]。

術(shù)前皮膚清潔使用什么消毒劑對術(shù)后切口感染影響巨大，目前臨床中術(shù)前皮膚清潔多使用肥皂水或清水清潔；相比于清水，術(shù)前皮膚準備肥皂水殺菌能力相對更強。對此，文獻[20]研究指出，術(shù)前對患者皮膚使用肥皂水機械清潔，可有效清除皮膚表面50%～80%的微生物，但其持久效果相對較差；隨著時間推移，定植于人體汗腺與毛囊的細菌排泄至皮膚表面，使細菌數(shù)量增加，預(yù)防術(shù)后切口感染的效果受到影響。

目前，臨床中尚無統(tǒng)一術(shù)前皮膚清潔方法，一般采用較為常見的清潔用品，其術(shù)后切口感染預(yù)防效果不夠理想。隨著我國中醫(yī)逐漸運用于臨床中，其具備不良反應(yīng)低、效果顯著等優(yōu)點，備受患者、醫(yī)師青睞。本研究對觀察組患者采用術(shù)前中藥藥浴擦拭皮膚，結(jié)果顯示，觀察組患者皮膚菌落數(shù)、菌落種類均明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組菌落陽性檢出率為2.00%，明顯低于對照組14.00%（P<0.05）。本研究藥浴組方為：苦參、金銀花、黃柏、五味子，方中苦參具有治療疥癩、膿窠瘡毒、治風(fēng)殺蟲作用，金銀花具有清熱解毒功效；藥理研究顯示，四味中藥均具備良好的殺菌作用，可有效抑制溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，且藥物作用持久穩(wěn)定，具有良好的抑菌效果。本研究經(jīng)過切口感染病原菌分析顯示，其中以革蘭陽性菌的金黃色葡萄球菌（19.53%）、革蘭陰性菌的大腸埃希菌（28.99%）感染為主；提示術(shù)后切口感染大多由自身攜帶致病菌所致。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后未出現(xiàn)切口感染，對照組切口感染為16.00%，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；提示術(shù)前備皮采用中藥擦浴，有效的殺滅皮膚攜帶的易感菌種，進而預(yù)防術(shù)后切口感染發(fā)生。

綜上所述，臨床中針對手術(shù)治療患者，術(shù)前皮膚準備是預(yù)防術(shù)后切口感染至關(guān)重要的方法。而備皮工作中選擇有效的方法是保證術(shù)區(qū)皮膚清潔度的關(guān)鍵。采用中藥擦浴不僅簡單易行、安全有效，同時中藥價格便宜、副作用低，患者依從性及接受度較高，可作為臨床術(shù)前皮膚準備的新型清潔方法，使中醫(yī)文化得以弘揚。

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（收稿日期：2018-03-12） （本文編輯：張爽）