氣血并補榮筋湯配合關節鏡微創手術治療膝關節半月板損傷療效及對血清IL-1β、NO的影響

耿 凱，楊永暉，羅時昱

(安徽省中西醫結合醫院(安徽中醫藥大學第三附屬醫院)，安徽 合肥 230000)

膝關節半月板損傷是臨床骨科常見病，可表現為膝關節不穩、疼痛和負荷傳遞紊亂，能引發膝關節周圍肌肉萎縮、關節軟骨損傷，導致關節功能減退，甚至引發骨關節炎[1]。目前，現代醫學多應用手術方式治療膝關節半月板損傷，但術后存在關節囊腫脹、疼痛和關節腔積血等并發癥[2]。中醫認為本病病機多為氣滯血瘀，施以益氣、活血、通絡之治法可明顯改善術后膝關節功能，減輕機體炎癥反應[3]。本研究觀察了氣血并補榮筋湯配合關節鏡微創手術治療膝關節半月板損傷療效及對血清白細胞介素(IL)-1β、一氧化氮(NO)的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年6月—2017年3月我院診治的132例膝關節半月板損傷患者，西醫診斷均符合《骨與關節損傷》[4]中相關診斷標準：具有外傷病史；臨床表現為關節腫脹、活動時疼痛明顯，并伴有膝關節交鎖、彈響；有固定性壓痛點位于膝關節外側或內側關節間隙處，研磨試驗、麥氏試驗、單腿下蹲試驗、重力試驗等結果可為陽性。中醫辨證分型依據《中醫診斷學》[5]中氣滯血瘀型診斷標準，主癥：膝關節腫脹，膝關節疼痛，關節腔積液，關節腔積血，關節交鎖現象；次癥：腰或腰以下肢冷，腰膝酸軟，月經不調或遺精早泄，腹脹納呆，四肢無力；舌脈：舌淡暗，舌苔白，脈沉細或弦細。患者年齡18～50歲；均經膝關節X射線、MRI、CT等影像學檢查顯示半月板損傷；病程≤6個月的單側損傷，且具有半月板損傷手術指征；均自愿簽署知情同意書。排除嚴重膝部畸形、已行膝關節鏡微創術或膝部腫瘤切除術者；交叉韌帶損傷、膝骨關節炎者；精神疾病者；伴嚴重肝腎功能異常、心腦血管疾病者；盤狀半月板損傷或合并關節嚴重損傷和/或膝關節內骨折者；妊娠及哺乳期婦女；對本研究所涉及中藥過敏者；皮肌炎、各型肌營養不良、肌強直疾病、非營養性肌炎以及原因不明的先天性肌病者。采用隨機數字表法將132例膝關節半月板損傷患者隨機分為2組：對照組66例，男39例，女27例；年齡19～50(36.02±4.33)歲；病程0.1～6(2.18±0.34)個月；發病部位：左膝31例，右膝35例；半月板損傷類型：縱裂9例，水平裂17例，斜裂14例，橫裂12例，活瓣狀裂6例，復合型裂8例。研究組66例，男36例，女30例；年齡18～49(35.78±4.24)歲；病程0.1～6(2.09±0.32)個月；發病部位：左膝32例，右膝34例；半月板損傷類型：縱裂11例，水平裂16例，斜裂13例，橫裂10例，活瓣狀裂7例，復合型裂9例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組行關節鏡微創手術治療，術前均給予全面、系統檢查以排除手術禁忌證，術前30 min常規使用抗生素，行腰麻后取仰臥位，于患側大腿根部放置充氣式止血帶，應用切口貼膜防水，取關節鏡標準前內側入路和前外側入路，穿刺后進關節鏡及探針，對關節各腔室內結構按順序行全面檢查，以確定半月板損傷類型，選擇半月板切除范圍和手術方法，使用香蕉刀、藍鉗和各種手術器械，切除破損的半月板，使用刨削器切吸半月板碎片，修整保留半月板游離緣，適當清除可能同時存在的滑膜病變和游離體，縫合切口。術后應用常規強力繃帶包扎2～3 d以防止深靜脈血栓和腫脹等并發癥，同時術后3 d內靜脈滴注抗生素，3 d后可口服給藥，以預防患側關節內、外感染，并進行早期膝關節功能康復訓練。研究組在對照組治療基礎上術后第1天加用氣血并補榮筋湯治療，組方：何首烏20 g、菟絲子20 g、熟地黃15 g、白術15 g、烏梢蛇15 g、黃精15 g、金毛狗脊15 g、絡石藤15 g、茯苓10 g、薏苡仁10 g、砂仁10 g、當歸10 g、豨薟草10 g、露蜂房10 g、秦艽10 g，每天1劑，常規水煎過濾，分早晚2次溫服，連服2周。

1.3觀察指標 ①依據《中醫病證診斷療效標準》[6]中相關標準評估2組治療2周后臨床療效。治愈：膝關節活動正常，局部癥狀消失；好轉：膝關節活動輕度受限，局部疼痛顯著減輕，波動感不明顯，輕度腫脹；未愈：膝關節活動功能障礙，局部仍見波動感和腫脹。總有效率為治愈和好轉比例之和。②記錄2組治療前后Lysholm評分和疼痛評分，其中Lysholm評分包括是否需要支撐物、有無跛行、有無關節不穩、有無絞痛、有無腫脹、有無疼痛、下蹲有無困難以及上下樓有無困難，總分0～100分，評分越高表示關節運動功能越好；疼痛評分依據VAS視覺模糊評分標準，不痛為0分，最痛為10分。③對比2組治療前后股四頭肌萎縮程度和關節活動范圍。④2組治療前后清晨抽取空腹靜脈血3 mL，離心收集血清，應用ELISA法檢測血清IL-1β水平，應用硝酸鹽還原酶法檢測血清NO水平。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.22組Lysholm評分和疼痛評分比較 治療前，2組Lysholm評分和疼痛評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后，2組Lysholm評分均較治療前顯著升高(P均<0.05)，疼痛評分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組上述指標改善情況均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組股四頭肌萎縮程度和關節活動范圍比較治療前，2組股四頭肌的萎縮程度和關節活動范圍比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后，2組股四頭肌的萎縮程度均較治療前顯著降低(P均<0.05)，關節活動范圍均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組上述指標改善程度均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組血清IL-1β、NO水平比較 治療前，2組血清IL-1β、NO水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后，2組IL-1β、NO水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表2 2組治療前后Lysholm評分和疼痛評分比較分)

表3 2組治療前后股四頭肌萎縮程度和關節活動范圍比較

表4 2組治療前后血清IL-1β、NO水平比較

3 討 論

膝關節半月板損傷多是由于關節退變、外傷、慢性勞損等造成半月板分層破裂、半月板撕裂及半月板嵌頓等，進而產生不同程度的半月板變性，邊緣以及周圍肌肉組織增生、水腫、肥厚等，造成膝關節失去穩定性，使正常活動功能受限[7]。IL-1β作為一種致炎因子，會促使誘導型NO合成酶(iNOS)被激活，合成產生大量NO，進而增加細胞毒效應，加快軟骨細胞凋亡，膝關節半月板損傷患者IL-1β、NO水平偏高，能抑制半月板修復愈合[8]。

關節鏡微創手術具有手術創傷小、并發癥少、恢復速度快等特點，不僅能對半月板損傷的部位、程度和類型有準確判斷，還能直接觀察關節各腔室內結構，檢查是否存在交叉韌帶等關節附件損傷，有助于半月板切除范圍和手術方法的合理選擇[9]。手術過程中對半月板的正常組織與形態進行最大限度地保留，修整保留半月板游離緣，有效避免了開放切除手術所致并發癥，同時術后進行早期功能恢復鍛煉，有利于膝關節功能盡快恢復[10]。

祖國醫學認為膝關節半月板損傷屬于“膝痛”“筋傷”“傷筋”等范疇，肝腎虛弱與本病發生密切相關[11]。現代中醫認為，本病多因跌撲閃挫，或久立勞作等，使氣血耗傷，致使氣血不足，筋脈失養，造成膝關節局部出現氣滯血瘀，經絡痹阻，又因風寒濕邪氣侵襲，經絡受阻，關節屈伸不利，發為膝痛；關節鏡微創術后損傷皮肉筋骨，耗氣傷血，血溢脈外，氣虛而血行無力，致使氣血瘀滯，引發諸癥；故本病病機關鍵是氣滯血瘀，在臨床治療中應以益氣、活血、通絡為基本治療原則[12]。本研究所用氣血并補榮筋湯處方中何首烏、菟絲子補肝腎、益精血、強筋骨；熟地黃補血養陰、填精益髓；白術、茯苓、薏苡仁健脾除痹、利水滲濕；烏梢蛇祛風濕、通經絡；黃精補氣養陰、健脾益腎；金毛狗脊強筋骨、祛風濕；絡石藤祛風通絡、涼血消腫；砂仁溫脾止瀉、化濕開胃；當歸補血活血；豨薟草利關節、祛風濕、解毒；露蜂房祛風鎮痛、攻毒散結；秦艽祛風濕、清濕熱；諸藥合用，共奏益氣養血、舒筋活絡之功效[13]。現代藥理學研究表明，熟地黃具有促進腎上腺皮質激素合成的作用；茯苓中主要有β-茯苓聚糖、茯苓素、三萜類茯苓酸等多種活性成分，具有免疫調節、利尿、抗腫瘤和抗肝硬化等作用[14]；當歸及其阿魏酸鈉有明顯抗血小板活化作用，其提取物能較好地保護實驗性心肌缺血，同時能抑制多種致炎藥造成的組織水腫、毛細血管通透性增高以及慢性炎性損傷[15]。

本研究結果顯示，治療后研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組，Lysholm評分、關節活動范圍均顯著高于對照組，疼痛評分、股四頭肌的萎縮程度以及血清IL-1β、NO水平均顯著低于對照組。提示氣血并補榮筋湯配合關節鏡微創手術治療膝關節半月板損傷能明顯提高臨床治療總有效率，減輕疼痛及股四頭肌的萎縮程度，改善關節功能，可能與明顯降低血清IL-1β、NO水平有關。