李鳳岐 縣域醫改：著力錘煉“一體化”

在山西省3701萬人口中，包括農村人口在內的縣域人口占總人口的70%以上。自2009年新一輪醫改啟動以來，全省農村衛生基礎設施得到了明顯改善。但山西省醫療衛生方面的城鄉差別還是非常明顯。縣域內醫療衛生機構獨立設置，存在相互競爭的現象；城市對于縣域內的人才“虹吸”問題時有發生，由此帶來基層衛生人才匱乏。

針對上述問題，山西省認為，醫療人才很難從外面引進來，只能挖掘內生的動力和活力。為此，山西省從體制上找出路，在全省范圍內實施縣鄉醫療衛生機構一體化設計和一體化改革，重構縣域醫療衛生服務體系。該改革自2016年開始試點，于去年10月在全省119個縣區全面推開，縣域內醫療集團全部掛牌運行。

破舊立新改革體制機制

在體制破舊立新方面，山西省實現了3個突破：

把辦醫的體制重新強化和固化。成立縣（市、區）醫院管委會，由縣長擔任主任，醫管委辦公室設在縣衛生部門，將過去分散在各部門的政府辦醫、管醫職責，集中到醫管委履行。

重塑管理體制，打破縣域醫療衛生機構相互獨立格局，將縣域公立醫療衛生機構整合成一個獨立法人的醫療集團，實行行政、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一”管理，形成縣鄉一體、以鄉帶村、分工協作、三級聯動的縣域醫療衛生服務新體系。所屬單位法人資格保留，隸屬調整為醫療集團管理，簡政放權，實現“政事分開、管辦分離”。

構建“三醫聯動”體制。山西省將醫療服務價格調價權下放到縣級，實行價格動態調整；將醫保資金打包預付給醫療集團，按照“總額管理、結余留用，合理超支分擔”的原則，實行“總額預算、按月預撥、年終結算”管理，結余資金40%用于發展業務，60%提高醫務人員待遇；縣域藥品供應保障實行目錄、議價、采購、配送、結算“五統一”管理，實現藥品同品同規同質同價。

此外，山西省還在機制上進行六大創新：創新監管模式，賦予醫療集團人事管理、內部機構設置、收入分配、運營管理自主權。建立以公益性為導向的考核評價機制，考核結果與職工獎懲和財政補助、醫保償付、薪酬總量掛鉤。

創新運行機制，醫療集團成立人事、財務、信息等6個管理中心和醫學影像、臨床檢驗、消毒供應等6個業務中心，實行統一管理，提高管理和資源利用效率。創新人員管理機制取消縣鄉醫療衛生機構行政級別，集團對人員編制實行統一管理、使用、調配，所需適宜人才自主招聘，核準備案。全省統一為集團招聘人才，出臺優惠政策。創新薪酬分配機制，按照“兩個允許”，績效工資總量提升5倍，由醫療集團自主分配。創新信息化服務機制，醫療集團建立統一信息平臺，實現醫療、預防保健、醫療保險、簽約服務、分級診療等信息互聯互通，信息化助力“六統一”管理。創新縱向醫聯體幫扶機制，采取“六定”（定單位、定責任、定目標、定任務、定考核、定待遇），三同步（行政管理、醫療技術、護理管理）派駐幫扶措施，做實做強三級醫院縱向醫聯體，實現三級醫院對縣級醫療集團幫扶的全覆蓋。

有升有降體現改革成效

一年半的時間，從省內對24個重點監測縣的監測結果來看，山西省取得了4個方面的成效。

實現了醫療和公共衛生、衛生和計劃生育、醫療和養老的“三融合”?？h域內的醫療集團設立公共衛生管理中心，實現公共衛生和基本醫療服務有機融合；全省34788名村級計生專項干部中有60%以上參與簽約服務團隊；基層醫療衛生機構積極開展醫養結合試點工作。

實現了簽約服務、預防為主、健康扶貧“三促進”。全省家庭醫生簽約服務工作所采取的“1+1+1+X”簽約團隊服務模式落了地，城鄉居民簽約率達50.4%，重點人群達66.5%。形成縣域分級診療新格局，縣級醫院下轉患者同比增長112.2%。省內居民電子健康檔案建檔率達85.6%，高血壓和2型糖尿病患者規范管理率分別達77.4%和78%?！敖M團式”醫療精準幫扶在貧困縣實現全覆蓋，并全部建立遠程診療系統。

實現基層服務量、服務能力、群眾滿意率“三提升”和群眾負擔“三下降”。在基層服務量方面，縣域就診率達到80%以上，縣域門急診總人次同比增長8%，住院總人次同比增長5.7%。在基層服務能力提升方面，24個重點監測縣醫療集團共下派醫療專家6073人次，培訓基層人員24295人次，為鄉鎮衛生院引進新技術、新項目55項，投入設備473臺件。

今年5月，山西省舉辦全省縣級醫療集團人才專場招聘大會，現場達成聘用意向1747人，其中20%左右的研究生愿意到鄉鎮醫院工作，打破了基層招人難的困局。同時，群眾滿意度提升至85%以上，就醫負擔實現“三下降”：縣級醫院門急診患者次均費用同比下降4.3%，縣級醫院門急診患者自付比例同比下降6.2%，家門口就醫，群眾看病的間接成本明顯下降。

實現了“五轉變”，即縣委書記、縣長由宏觀領導向爭當醫改“施工隊長”轉變；醫療行為由粗放式醫療服務向節約型健康管理轉變；健康管理由醫衛分散式服務向整體式、全生命周期管理轉變；衛生人才流動由向上“虹吸”向人才下沉、服務基層的方向轉變；群眾看病習慣由直接往上跑找專家向找家庭醫生問個明白的診療行為轉變。