頸動脈支架置入對頸動脈狹窄患者認知功能變化與腦白質改變的相關性研究

李蕾 姜國忠

【摘要】目的 研究給頸動脈狹窄的病人植入支架后，其認知能力改變情況同腦白質損傷程度之間的聯系。方法 選擇126位頸動脈狹窄的中老年人患者作為受試者，所有受試者在實驗開始之前都要接受MRI和血管造影檢查，根據卒中量表（NIHSS）對受試者的神經功能做出評價，根據改良Rankin量表分析受試者的功能恢復程度。根據簡易智力狀況檢查法（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）及血管性認知功能障礙測試量表中文版來評價受試者的認知程度。在實驗的第3個月、6個月、12個月和18個月按照上述列表對受試者隨訪。結果 試驗后第6個月、第12個月、第18個月隨訪發現，受試者認知能力與MoCA中的多項條款比實驗之前有所改變，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 給頸動脈狹窄的病人植入頸動脈支架能夠提高患者的認知能力。

【關鍵詞】頸動脈支架；頸動脈狹窄；認知功能：腦白質

【中圖分類號】R741 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.05.14..02

【Abstract】Objective To study the relationship between the change of cognitive ability and the degree of white matter injury after implantation of stent in patients with carotid artery stenosis. Methods A total of 126 middle-aged patients with carotid artery stenosis were selected as subjects. All subjects underwent MRI and angiographic examinations before the start of the experiment. According to the stroke scale （NIH Stroke Scale，NIHSS） （RSCL） according to the Rotterdam symptom checklist （RSCL） to determine the degree of impairment of the brain's white matter in patients with cognitive ability. The cognitive level of the subjects was evaluated according to the Chinese version of the mini-mentalstateexamination （MMSE）， the Montreal Cognitive Assessment Scale （MoCA） and the Vascular Cognitive Impairment Test Scale. Subjects were followed up at the 3rd， 6， 12， and 18 months of the experiment according to the list above. Results The 6 months， 12 months， 18 months follow-up after the end of the trial found that the cognitive ability of the subjects and the MoCA in a number of terms than before the experiment has changed，（P <0.05）.Conclusion The carotid artery stent implantation in patients with carotid artery stenosis can improve the cognitive ability of patients.

【Key words】Carotid artery stent；Carotid artery stenosis；Cognitive function：White matter

缺血性卒中是一種慢性疾病，統計數據發現，我國每年死于該病的患者大概有5.6×106人[1-2]，約有一半以上的卒中患者會出現認知能力下降或喪失認知能力[3]。變窄后的血管血液流動速度減緩，可能導致動脈粥樣硬化（AS），以至于血液流動速度更加緩慢，大腦組織血液灌注量大幅下降，導致腦細胞死亡，發生在特定區域會損傷認知能力，輕微損傷會出現認知能力下降，重則可能喪失認知能力。目前學者研究發現，如果血管病變導致認知能力出現損傷，隨著血管功能的恢復會重新恢復正常。相關研究表明，與血管因素相關的認知能力損傷關系最密切的原因是頸動脈狹窄[4]。目前，沒有頸動脈狹窄的病人植入頸動脈支架后對認知能力影響的研究，關于植入頸動脈支架是否可以改善腦白質結構的研究也不多，結論也各不相同，本次研究通過觀察受試者植入頸動脈支架的前后認知能力和腦白質的改變，探索在患者狹窄的頸動脈處植支架對卒中患者認知能力的影響，同時也觀察認知能力與腦白質結構變化二者的關聯性，給該疾病提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2014年9月我院神經內科收治且經全腦數字減影血管造影檢查為頸動脈狹窄的160例中老年人。患者本人或家屬簽訂知情同意書，且符合納入標準的受試者。后續隨訪有126例受試者能夠完全配合實驗并獲得影像資料。其中，男100例，女26例，年紀均值58.24±11.02年，受教育9.87±3.34年，基礎資料無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準

⑴狹窄位置處于頸動脈并且有植入支架的指標；⑵年齡超過40歲；⑶根據北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗標準（NASCET）評估，要求血管狹窄需要大于50%以上[5]；⑷實驗前6個月曾有頸動脈狹窄的相關表現，例如頭暈、昏蒙等；⑸實驗前無明確卒中病史；⑹具備良好的獨立性和依從性，愿意配合實驗和定期隨訪；⑺保留完整的影像資料可供參考；⑻知情、自愿參加研究。

1.3 排除標準

⑴臨床表現與腦梗死有關，同血管狹窄無關系者；⑵身體中存在金屬植入物，或者患有幽閉恐懼癥，無法展開頭顱MRI診斷者；⑶雖有頸動脈狹窄，但伴有顱內血管50%以上者；⑷近30天出現過腦血管意外者；⑸雖有血管狹窄，但狹窄沒有出現在頸動脈者；⑹有其他會導致認知能力下降的神經內科疾病，如癡呆、帕金森、自閉癥等；⑺實驗前曾植入頸動脈支架病史者。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法

按照腦白質的損傷程度把受試者分為兩組，有腦白質的損傷的命名為腦白質損傷組（WML組），沒有白質的損傷者命名為無腦白質損傷組（WML-0組）。根據Rotterdam量化表[6]，把腦白損傷害組分為1、2兩級，其中輕中度損傷為1級損傷，即WML-I組，重度損傷為2級，即WML-II組。

1.3.2 影像學檢查

所有受試者在實驗開始之前都要接受MRI和動脈注射數字減影血管造影（IADSA），核磁共振為英國MR Solution 公司生產的MicroMR02-025V型，采用斷層和冠狀位掃描，T1WI（TR2261 ms、TE7 ms），T2WI（TR4400 ms、

TE109ms），水抑制T2WI序列（TR8500 ms、TE125 ms），層厚5 mm，視野240 mm，掃描矩陣256×256。IADSA使用飛利浦生產的BV Libra移動C臂，造影時，先在右邊的股動脈進行穿刺并插入導管，進到主動脈弓，若未發現狹窄，需選擇兩側頸總動脈再次操作。血管狹窄分度根據美有癥狀頸動脈內膜切除實驗測量法（NASCET）。

1.3.3 觀察指標

以美國國立衛生研究院卒中量表[7]（NIHSS）對神經功能展開評估；認知相關量表評估采用MMSE；蒙特利爾評估表以及腦血管疾病與卒中以血管性認知功能障礙測試量表（NINDS-CSN）測定[10]。受試者的基本信息在實驗開始前完成，認知功能和影像學資料等數據根據上述測評表在不同的隨訪階段中獲得。

1.3.4 治療方法

受試者在實驗前一周起服用氯吡格雷和阿司匹林，防止術后血栓形成，術前日晚上開始進食，術中局麻，注射2000 u肝素鈉，選用Seldinger股動脈插管技術展開穿刺，動脈鞘為8F型，導管長為11 cm，植入支架前，先做造影，探知狹窄血管方位，根據結果選擇支架，于頸總動脈中上部位放置引導管的頭端，借助導絲、術前的影像資料的指引，穿過狹窄處的血管，保護傘能到達相對比較遠的位置的頸動脈，再結合血管造影的定位，把支架安放在正確部位，再慢慢使支架展開，結束后再次做血管造影，觀察支架效果。術后，嚴格按照抗凝要求執行醫囑，防止血栓形成。術后第1、2、3天皮下注射肝素鈉，術后半年內每天口服75 mg氯吡格雷和100 mg阿司匹林，術后六個月后，每天口服100 mg阿司匹林。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計軟件進行分析，以P<0.05為差異有統計學有意義。

2 結 果

2.1 隨訪18個月時各時間段相關認知功能比較情況

在頸動脈支架置入后的第3月、6月、12月、18個月時相關認知功能見表1。

2.2 MoCA量表項目

在頸動脈支架置入后的第3月、 6月、12月、18個月時MoCA量表各個子項目比較情況詳見表2。

3 討 論

本實驗得出：①認知能力：植入頸動脈支架第3個月，受試者認知能力量表各項目都沒有明顯改變；第6個月，其認知能力評分表的各項目錄除語言流暢度無明顯變化外，各個項目均有明顯改善，同實驗前比較有明顯差異；第12個月，受試者認知能量表都明顯進步，差別有統計學意義。②MoCA量表：植入頸動脈支架后第3個月，認知能力量表各項目沒有明顯改變；第6個月，除注意力、延遲回憶有進步外，其他項目無明顯改變；第12個月，列表有變化的項目比6個月增多，有畫鐘試驗和圖像復制，與實驗前比較有明顯差異；第18個月，列表中變化項目進一步增加，有連線測試，與實驗前比較有明顯差異。資料證實，頸動脈狹窄不能直接影響人類認知能力，腦梗死能直接影響認知能力，這兩種病變都可使大腦處于缺血缺氧狀態[11]。本次實驗術后6個月隨訪發現，植入頸動脈支架能改善受試者認知能力，與有些學者結論相同[12]。植入頸動脈支架能改善認知能力的理論支撐有兩點：首先，可擴張狹窄血管，使血管重新通暢，腦血流量增加，緩解腦細胞受損，該說法已得到論證[13]及時恢復腦組織的血液供應，防止腦組織進一步損傷[14]；再者，植入頸動脈支架后血流速度變快，可緩解動脈粥樣硬，預防血栓，降低卒中發病率和復發率[15]。

參考文獻

[1] Goyal M， Demchuk AM，Menon BK，et al.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J].N Engl J Med，2015，372（11）：1019-1030.

[2] 秦 震.我國缺血性腦卒中防治研究中存在的問題及對策[J].中華醫學雜志，2000，80（2）：85-86.

[3] Thiel A，Cechetto DF，Heiss WD，et al. Amyloid burden， neuroinflammation， and links to cognitive decline after ischemic stroke[J]. Stroke， 2014，45（9）：2825-2829.

[4] Den Hartog AG， Achterberg S，Moll FL，et al.Asymptomatic carotid artery stenosis and the risk of ischemic stroke according to subtype in patients with clinical manifest arterial disease[J].Stroke，2013，44（4）：1002-1007.

[5] Gasecki AP，Eliasziw M，Ferguson GG，et al. Long-term prognosis and effect of endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis and contralateral carotid stenosis or occlusion：results from NASCET[J]. J Neurosurg，1995，83（5）：778-782.

[6] De Groot M，Ikram MA，Akoudad S， et al.Tract-specific white matter degeneration in aging： the Rotterdam Study[J]. Alzheimers Dement，2015，11（3）： 321-330.

[7] Fischer U，Arnold M，Nedeltchev K， et al. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke[J].Stroke，2005，36（10）：2121-2125.

[8] 郭洪志，孫海榮，王 蕾.單純腦白質疏松癥與皮質下動脈硬化性腦病患者記憶障礙的對比研究[J].臨床神經病學雜志，2005，（3）：

176-178.

[9] Van Der Flier WM，Van Straaten EC，Barkhof F，et al.Small vessel disease and general cognitive function in nondisabled elderly： the LADIS study[J]. Stroke，2005，36（10）：2116-2120.

[10] Vermeer SE， Prins ND，Den Heijer T，et al.Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline[J].N Engl J Med，2003，348（13）： 1215-1222.

[11] Zavoreo I，Basic Kes V， Lisak M，et al.Cognitive decline and cerebral vasoreactivity in asymptomatic patients with severe internal carotid artery stenosis[J]. Acta Neurol Belg， 2013， 113（4）： 453-458.

[12] Hudson MM，Haines ME，Schwann TA， et al. Cognitive improvement after left ventricular assist device implant[J].J Card Fail， 2015， 21（8， S）： S97.

[13] Gooch J，Wilcock DM. Animal models of vascular cognitive impairment and dementia （VCID）[J]. Cell Mol Neurobiol，2016，36（2）：233-239.

[14] Egger S，Ernst J，Grimm S，et al.LATERALIZATION OF CEREBRAL HEMODYNAMICS IN SCHIZOPHRENIA DURING THE TRAIL MAKING TEST：A FUNCTIONAL TRANSCRANIAL DOPPLER SONOGRAPHY STUDY[J]. European Psychiatry，2014，29（1）： S107.

[15] Wynn D， Kaufman M，Montalban X， et al. Daclizumab in active relapsing multiple sclerosis （CHOICE study）： a phase 2，randomised， double-blind， placebo-controlled， add-on trial with interferon beta[J].The Lancet Neurology， 2010， 9（4）：381-390.

本文編輯：吳宏艷