支氣管肺泡灌洗液結核桿菌檢測在菌陰肺結核中的診斷價值

余歡成　陳玲　祝國強

[摘要] 目的 探討支氣管肺泡灌洗液（BALF）結核桿菌檢測在菌陰肺結核診斷中的應用價值。 方法 選取2016年4月～2017年6月我院住院及門診共60例痰結核菌陰性的肺部感染者行支氣管檢查，收集BALF進行涂片找抗酸桿菌、結核桿菌培養、熒光定量PCR檢測結核DNA，以分析我院BALF檢測在菌陰性肺結核患者中的診斷價值。結果 BALF三種檢查方法確診肺結核患者26例，占43.3%。熒光定量PCR在菌陰性肺結核患者中的檢測靈敏度為84.5%，特異度為94.1%，陽性預測值為91.7%，陰性預測值為88.9%；培養法在菌陰性肺結核靈敏度為46.2%，特異度為100.0%，陽性預測值為100.0%，陰性預測值70.8%，與非結核疾病比較，檢測結果均具有統計學差異（P<0.05）。 結論 支氣管肺泡灌洗術是一項安全的檢測技術，BALF結核桿菌檢測可提高菌陰肺結核的診斷陽性率，熒光定量PCR檢測具有快速、特異性高的特點，具有較高的診斷價值。

[關鍵詞] 肺泡灌洗液；菌陰肺結核；熒光定量PCR；診斷

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）12-0073-03

Diagnostic value of the detection of mycobacterium tuberculosis in bronchioloalveolar lavage fluid in bacteria negative pulmonary tuberculosis

YU Huancheng CHEN Ling ZHU Guoqiang LIU Yun

Department of Respiratory Medicine，the Fifth Affiliated Hospital of Nanchang University，the First Peoples Hospital of Fuzhou in Jiangxi Province，Fuzhou 344000， China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of the detection of mycobacterium tuberculosis in bronchoalveolar lavage fluid（BALF） in bacteria negative pulmonary tuberculosis. Methods From April 2016 to June 2017， 60 patients with pulmonary infection who were negative to sputum mycobacterium tuberculosis in the outpatient and inpatient departments in our hospital were examined with bronchoscopy. BALF was collected for smear test to find acid-fast bacilli， and mycobacterium tuberculosis culture， and fluorogenic quantitative PCR were carried out for the detection of tuberculosis DNA， so as to analyze the diagnostic value of BALF test in the patients with bacteria negative pulmonary tuberculosis in our hospital. Results 26 patients with pulmonary tuberculosis who were confirmed by the three methods of BALF examinations accounted for 43.3%. The detection sensitivity of fluorescent quantitative PCR in the patients with bacteria negative pulmonary tuberculosis was 84.5%， the specificity was 94.1%， the positive predictive value was 91.7%， and the negative predictive value was 88.9%； the sensitivity of culture method in the bacteria negative pulmonary tuberculosis was 46.2%， the specificity was 100.0%， the positive predictive value was 100%.0， and the negative predictive value was 70.8%. Compared with non-tuberculosis disease， the differences of test results were statistically significant. Conclusion BALF is a safe detection technique. BALF mycobacterium tuberculosis test can improve the diagnostic positive rate of bacteria negative tuberculosis. Fluorescent quantitative PCR has the characteristics of fast detection and high specificity， which has a higher diagnostic value.

[Key words] Bronchoalveolar lavage fluid（BALF）；Bacteria negative pulmonary tuberculosis；Fluorogenic quantitative PCR；Diagnosis

肺結核病是我國重點防控的慢性傳染病之一，其中痰結核菌陰性肺結核占比較大，在我國約占70%[1]，且菌陰肺結核患者比例也呈上升的趨勢。因肺結核患者多為少痰或無痰，以致臨床上痰找抗酸桿菌、痰培養陽性率低，靈敏度差，容易漏診、誤診。本研究對60例菌陰肺部感染患者進行支氣管鏡檢查，留取BALF涂片找抗酸桿菌、培養結核桿菌、PCR法檢測結核DNA，分析其對菌陰肺結核的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年4月～2017年6月我院門診及住院的60例肺部感染患者。患者均經胸部影像學檢查證實肺部感染，經抗生素治療無明顯改善，痰結核菌涂片3次均陰性，均未能明確診斷但臨床傾向于肺結核者。排除標準：影像學提示肺部感染，但經抗生素治療后有效；臨床考慮肺結核且痰涂片陽性[1]。納入的60例患者，其中男37例，女23例，年齡23～70歲，平均（46.4±8.6）歲，病程1～4年。

1.2研究方法

所有患者均進行纖維支氣管檢查并留取BALF，行結核桿菌涂片、培養及PCR檢查，術前常規進行血常規、凝血功能等抽血化驗及胸部影像學檢查。根據胸部CT選擇最佳灌洗部位（對于彌漫性疾病，選擇右中葉[2]或左舌葉），將生理鹽水20～50 mL通過纖維支氣管鏡灌入到相應支氣管肺段內，然后纖維支氣管鏡負壓吸引，收集灌洗液到無菌瓶，可重復灌洗2～3次，收集10～20 mL灌洗液送檢涂片、培養和PCR檢測。

1.3 實驗室方法

1.3.1 BALF涂片找抗酸染色桿菌 按照中國防癆協會“結核病診斷細菌學檢驗規程”[3]操作，用萋-尼氏抗酸染色法，油鏡下觀察，1～9條抗酸染色桿菌/100視野為陽性。

1.3.2 培養 使用BacT/Alert3D全自動分枝桿菌快速培養儀器系統進行臨床標本的分離培養。

1.3.3 實時熒光PCR檢測 使用美國ABI公司ABI Prism7300（JYKXQ037）儀和中山大學達安基因股份有限公司結核分支桿菌核酸檢測試劑盒（PCR-熒光法，生產批號：2016003）進行熒光定量PCR檢測BALF結核分枝桿菌DNA。DNA基因拷貝數量>1×103拷貝/mL為陽性。

1.4 分析方法

靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%；特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%；陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%；陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件對數據進行處理。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三種檢查方法檢測菌陰肺結核患者BALF結果比較

60例菌陰肺部感染患者BALF分別用涂片、培養、PCR檢測，26例確診為肺結核，占43.3%。培養法、熒光定量PCR檢測與非結核患者相比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；涂片法與非結核患者相比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 BALF三種檢查方法靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值比較

BALF熒光定量PCR靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均較高，但存在2例假陽性；BALF培養陽性及涂片陽性患者均為PCR檢測陽性患者，符合率100.0%。三種檢查方法對菌陰肺結核患者靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值比較見表2。

2.3 不良反應

所有患者在進行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗過程中，均未出現嚴重不良反應。術中出現輕度咳嗽20例、短暫性血氧飽和度下降5例、支氣管痙攣1例，未出現肺泡灌洗后發熱及氣胸等不良反應。術后出現痰中帶血18例、咽部不適15例，短時間（1～3 d）內均恢復正常。

3 討論

2013年世界衛生組織數據，全球約有900萬肺結核患者，我國為98萬人[4]。自2000年開始，盡管全球肺結核發病率每年下降1.5%，死亡率下降22%，但對于全球特別是發展中國家肺結核仍然是一個發病率和死亡率都很高的疾病。為了降低結核桿菌感染所致的死亡，臨床上一直在研究肺結核診斷的有效方法，以便進行早期診斷及有效治療。目前肺結核的診斷方法，主要是通過臨床表現觀察[5]、涂片法、培養法、胸部影像學、結核抗體、干擾素、淋巴細胞檢測[6]、基因檢測、活體組織檢查等[7]，其中以胸部影像學在肺結核診斷中廣泛應用，有研究[8，9]表明胸部影像學檢查不利于菌陰性肺結核的早期診斷；細菌學檢測仍為肺結核確診的“金標準”，但培養法耗時長，不利于早期診斷和治療，涂片法因制片、污染等多種因素將影響痰檢細菌學結果，且早期肺結核檢出陽性率并不高，所以用于臨床早期診斷的價值有限。

PCR方法已經廣泛用于結核的早期診斷，而實時熒光定量PCR較經典PCR更快捷及具有更好的重復性而被廣泛應用[10，11]。本研究結果顯示熒光定量PCR檢測的方法靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均較高，相比涂片、培養在靈敏度和時效性上具有更大的優勢，與既往研究[12-14]具有一致性。

近年來，纖維支氣管鏡診療技術已成為肺部疾病的重要診斷手段，多項研究顯示纖維支氣管鏡對菌陰肺結核在單獨檢查[15]及聯合檢測中都具有重要的診斷價值[16]。支氣管肺泡灌洗液直接取材于病灶處，局部微生物濃度高，污染率低，致病菌檢出概率高，且無痰患者也可行此項檢查。本研究BALF進行三項檢測均可提高菌陰肺結核的診斷率，其中以PCR的敏感性及特異性顯著。若支氣管鏡下檢查（鏡下改變及BALF行PCR、涂片、培養檢查）聯合胸部CT、結核菌素試驗、血沉、高敏C-反應蛋白，其在菌陰肺結核的診斷陽性率可高達82.4%，達到與菌陽性肺結核近相同的陽性率[17]。胡迎春等[18]研究證實，對不典型肺結核患者行支氣管鏡下活檢病理、刷檢、支氣管肺泡灌洗液的陽性率分別為59.6%、62.7%、71.4%，三者結合的陽性率為100.0%。Jacomelli M等[19]研究表明支氣管肺泡灌洗液檢測在菌陰性肺結核的診斷敏感性和特異性分別為60%和100%，結合支氣管鏡活檢其敏感性可升高至84%。本研究由于入選病例均考慮肺部感染患者，未對患者行常規支氣管鏡下活檢，在一定程度上影響了支氣管鏡檢查對菌陰肺結核的診斷陽性率。

支氣管肺泡灌洗術是一種安全的檢查方法，并發癥發生率低，即使對于兒童，其安全性也是可以得到保證[20]。本研究出現的不良反應有咳嗽、短暫的低氧血癥、支氣管痙攣、痰中帶血、咽部不適，未出現嚴重的不良反應，也未發生灌洗后發熱、氣胸等并發癥。

綜上所述，肺泡灌洗液PCR法檢測結核DNA的結果具有敏感性高、特異性高和快速的特點，有助于早期診斷肺結核。對于痰菌陰性、疑似肺結核的臨床病例，適宜行纖維支氣管鏡檢查并留取BALF行結核桿菌相關細菌學及PCR檢測，以減少臨床上結核漏診、誤診。

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（收稿日期：2017-12-29）