胚胎移植前宮腔內灌注hCG對FET反復著床失敗患者妊娠結局的影響

馬榮花 王莉云 沈源春 韓國華 鮑玉敏

摘 要：目的 探討宮腔灌注hCG是否通過改善子宮內膜容受性來影響FET患者的妊娠結局。方法 回顧性分析2016年4月～2018年4月就診于青海省人民醫院生殖醫學中心的FET患者共365例，分為研究組和對照組，研究組127例于移植前1 d行宮腔內灌注hCG 500 U，研究組138例未行宮腔灌注，比較兩組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率及早期流產率。結果 研究組胚胎種植率34.25%、臨床妊娠率52.76%，高于對照組的24.28%， 40.58%，差異有統計學意義（P<0.05），兩組早期流產率對比，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 移植前宮腔內灌注hCG，可提高反復著床失敗FET患者的胚胎著床率和臨床妊娠率，在一定程度上改善了子宮內膜容受性，該技術對難治性不孕患者帶來希望。

關鍵詞：宮腔灌注；人絨毛膜促性腺激素；胚胎移植；妊娠結局

中圖分類號：R715 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.023

文章編號：1006-1959（2018）13-0081-04

Abstract：Objective To investigate whether intrauterine perfusion of hCG affects the pregnancy outcome of FET patients by improving endometrial receptivity.Methods A retrospective analysis of 365 patients with FET from the Reproductive Medicine Center of Qinghai Provincial People's Hospital from April 2016 to April 2018 was divided into study group and control group.In the study group，127 patients underwent intrauterine infusion of hCG 500 U 1 day before transplantation，and 138 patients in the study group did not undergo intrauterine infusion.The embryo implantation rate，clinical pregnancy rate and early abortion rate of the two groups were compared.Results The embryo implantation rate of the study group was 34.25%，the clinical pregnancy rate was 52.76%，which was higher than that of the control group 24.28%，40.58%，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the early abortion rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion The intrauterine perfusion of hCG before transplantation can improve the implantation rate and the clinical pregnancy rate of FET patients with repeated implantation failure， and improve the endometrial receptivity to a certain extent.This technique brings hope to the patients with refractory infertility.

Key words：Intrauterine perfusion；Human chorionic gonadotropin；Embryo transfer；Pregnancy outcome

凍融胚胎移植（FET）技術目前已成為IVF-ET的常規治療方案，該技術可以減少卵巢過度刺激綜合征（OHSS），降低多胎妊娠率及促排卵次數，提高IVF-ET的累積妊娠率[1]。然而，雖然輔助生殖技術使眾多不孕癥患者的妊娠率得到大幅度提高，但仍有部分患者多次接受優質胚胎后仍不能獲得妊娠，造成生殖領域專家們探討的難題。胚胎質量與子宮內膜容受性是決定是否著床的關鍵因素。近年研究發現，絨毛膜促性腺激素（hCG）是靈長類動物胚胎植入前分泌的早期胚胎信號，可啟動及控制胎盤滋養細胞的侵入、調節胚胎植入時的免疫耐受及胚胎著床部位血管的生成[2，3]。本研究旨在探討對反復移植失敗的FET患者給予hCG宮腔灌注，是否可提高妊娠率，從而為難治性不孕癥患者帶來希望。

1資料與方法

1.1研究對象 選擇2016年4月～2018年4月就診于青海省人民醫院生殖醫學中心的FET患者（共365周期）的資料進行回顧性分析。年齡25～38歲，平均年齡（33.05±4.82）歲。納入標準：①在我中心移植2次及2次以上未獲得臨床妊娠（包括新鮮周期和解凍周期）；②移植2枚培養第3天卵裂期的胚胎，至少一枚胚胎為1～2級優胚；③冷凍方式為玻璃化冷凍；排除標準：①嚴重子宮畸形或者多次宮腔粘連病史；②存在宮腔息肉、輸卵管積水；③染色體異常；④嚴重內分泌疾病。根據FET移植前1日是否行重組人絨毛膜促性腺激素（rhCG，艾澤）宮腔灌注，分為研究組127名和對照組138例，

1.2 方法 研究組于FET日由資深醫師使用移植管行rhCG 500 U宮腔灌注，灌注后靜躺30 min。對照組未行宮腔灌注治療。所有患者根據既往FET方案、月經史、是否排卵給予自然周期或者激素替代周期準備內膜。①自然周期：對月經規律、既往有排卵、子宮內膜無損傷的患者，于月經第8～9天開始陰道彩超監測卵泡發育和內膜生長情況，當卵泡直徑>16 mm時每天測尿黃體生成激素（LH）值，當尿LH陽性時注射hCG 5000 U誘導排卵，排卵后第1天給予地屈孕酮片口服至測尿hCG日，排卵后第3天上午FET，FET晨空腹抽取肘靜脈血測定雌二醇（E2）和孕酮（P）值。②激素替代周期：對月經不規律、既往無排卵、子宮內膜偏薄（<7 mm）的患者，于月經第3天口服芬嗎通，4 mg/d，根據陰超下內膜厚度調整激素用量，每3d逐漸加量，可增加至4～9 mg/d，必要時給予給予芬嗎通1～2 mg，陰道放置，月經第14～16天陰超監測內膜厚度及形態，若內膜厚度>8 mm時給予地屈孕酮片、黃體酮注射液（或黃體酮軟膠囊）誘導內膜向分泌期轉化，至尿hCG日。若月經第21天內膜仍未達標，則放棄本周期。于黃體酮注射第5天上午FET，FET晨空腹抽取肘靜脈血測定E2和P值，移植后注射hCG 2000 U，隔日注射，共4次。移植后第14天測血β-hCG，第28天行陰道B超，宮內探及孕囊為臨床妊娠。妊娠12周之前發生胎兒丟失則為早期流產。

1.3判定標準 ①胚胎著床率：胚胎移植后 28 d行彩超檢查宮內能見到妊娠囊者視為臨床妊娠，臨床妊娠率為臨床妊娠數除移植周期數×100%。②胚胎種植率：胚胎移植后 28 d彩超能見到宮內孕囊數除移植胚胎數×100%。③早期流產率：臨床妊娠確診后于孕 12 周前無明顯誘因發生流產的例數與臨床妊娠數之比×100%。

1.4統計學處理 采用SPSS16.0軟件包進行數據分析。計量資料均采用（x±s）表示，用U檢驗或秩和檢驗進行分析，計數資料采用（%）表示，組間比較用？字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料 兩組患者年齡、移植次數、移植胚胎數、移植優質胚胎數、子宮內膜厚度等組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2灌注hCG前后妊娠結局的比較 研究組患者胚胎種植率、臨床妊娠率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組患者早期流產率高于對照組，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

隨著輔助生殖技術的開展，發現反復著床失敗是導致IVF-ET、FET總體妊娠率下降的原因之一。然而胚胎著床失敗的原因復雜，包括胚胎因素、子宮內膜因素、免疫因素、移植技術、環境因素等。FET雖能避免新鮮周期中因卵巢過度刺激綜合征的發生而被普遍應用，但胚胎在冷凍過程中經歷強烈凍融刺激后具有發育潛能的卵裂球數目減少，而且造成和內膜發育不同步，導致FET妊娠率下降，且造成部分患者反復移植失敗。然而隨著實驗室胚胎培育技術及輔助孵化技術的提高，胚胎玻璃化冷凍的普及，胚胎質量不斷得到改善，因此，對于反復移植失敗的不孕癥患者，子宮內膜容受性可能成為影響胚胎成功植入的重要影響因素。子宮內膜容受性指的是子宮內膜允許胚泡黏附、穿透，進而引起子宮內膜自身局部變化的生理特性狀態，并且在一個特殊的時期表現出最大的容受性， 這個時期被稱為“種植窗”。子宮內膜達到這種狀態是有條件的，需要子宮呈敏感狀態和胚胎的逃逸機制，這是一種自限性子宮內膜獲得性功能和瞬態卵巢激素依賴狀態，若胚胎植入之間與內膜達到該狀態的時間不同步，胚胎著床即失敗。如何準確把握“種植窗”的開啟時間？子宮內膜是否可以通過各種體液及細胞因子調節而發生變化？是否有一些特殊物質可以延長“種植窗”的持續時間，以利于接受胚胎？研究發現[3]，子宮內膜容受性的建立機制極其復雜，此過程需要卵巢性激素、子宮內膜局部分子以及胚胎及其分泌的胚胎性因子等參與。還有各種免疫細胞如子宮自然殺傷細胞、淋巴細胞及細胞因子如基質金屬蛋白酶（MMPs）、白血病抑制因子（LIF）、血管內皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子（IGF）、整合素、白介素1、6和11等的進一步調節，促進胚胎植入及維持妊娠。因此，通過研究影響子宮內膜容受性的細胞及分子的表達，可進一步掌握子宮內膜的“種植窗”，從而提高胚胎著床率。隋曉倩等[4]認為，研究子宮內膜容受性標志物不僅能夠監測子宮內膜容受性的變化， 還能夠通過干涉某些標志物的表達， 從而改善子宮內膜容受性， 成為提高胚胎著床成功率的關鍵。

在眾多對胚胎植入過程產生重要影響的因素中， hCG 是與其關系最為密切的分子信號[5]。王會妍等[6]研究表明宮腔內灌注 hCG 500×103 IU/L后能夠顯著抑制子宮內膜中的胰島素樣生長因子結合蛋白1 （IGFBP-1） 及巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF） 的水平，從而引發其下游效應而有助于妊娠的發生。本研究發現，對于移植（IVF-ET、FET）2次及2次以上均未受孕的患者，在年齡、胚胎質量和內膜厚度、內膜準備方案等影響因素無明顯差異的情況下，研究組患者移植前宮腔灌注rhCG，胚胎種植率達34.25%，臨床妊娠率達52.76%，對照組常規FET移植，未行灌注，其胚胎種植率為24.28%，臨床妊娠率為40.58%，兩組相比，研究組胚胎種植率與臨床妊娠率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。hCG提高胚胎種植率和妊娠率的機制，有文獻研究顯示[7]，hCG可經過對分裂原活化蛋白激酶的作用來誘導子宮內膜上皮細胞產生前列腺素E2，然而，前列腺素E2具有促進子宮內膜細胞分化和增殖的作用，同時能夠有效的強化血管滲透性，進而起到子宮內膜的重塑作用和有效提高胚胎種植率。此外，hCG通過對子宮肌層平滑肌細胞表面LH/hCG受體的作用可抑制平滑肌細胞增殖，同時，還對調節平滑肌細胞間的縫隙連接有顯著效果，進而影響細胞中的鈣離子濃度，削弱平滑肌細胞的收縮力，降低子宮內膜的波動，有助于胚胎植入。2016 年 Strug 等[8]通過對供卵患者取卵后進行宮腔灌注 hCG 后進行內膜活檢的結果表明：宮腔灌注 hCG 可以促進肌動蛋白 α2（Actin alpha 2， ACTA2） 和其編碼的 α-平滑肌肌動蛋白的表達，其在預防細胞凋亡和調節蛻膜因IGFBP-1中至關重要，并且可提高I型雌激素受體 （ESRI）、孕激素受體 （PGR）、補體 C3等子宮內膜容受性相關因子的表達，從而改善內膜容受性。此外，宮腔注射可對子宮內膜產生機械刺激，有學者認為機械刺激可提高子宮內膜容受性[9]。 以上研究均證實，hCG確實可影響子宮內膜容受性，然而灌注用hCG純度與濃度是否也有所講究呢？張樂[10]等的一項大型Meta分析發現，不同灌注劑量對于妊娠結局有不同的影響，灌注100 IU、200 IU hCG，不能夠提高卵裂期胚胎移植的妊娠率，可能的原因為低劑量的 hCG 不能夠啟動內膜容受性因子的轉錄和表達。Rosen等的研究認為[11]， 未提純的hCG對小鼠胚胎具有毒性作用， 這種毒性來源于溶解hCG粉末的額外溶質， 而宮腔注射高純度的 hCG 可以提高種植率。本研究采用高純度hCG 500 U于移植前一天由資深醫師進行宮腔灌注，發現其臨床妊娠率及胚胎種植率明顯提高，但是對于灌注速度、灌注部位未行進一步統計分析，對于以上問題，應在以后大樣本研究中進一步證實。

4結論

宮腔灌注hCG，可提高反復著床失敗FET患者的胚胎著床率和臨床妊娠率，在一定程度上改善了子宮內膜容受性，該技術對難治性不孕患者帶來希望。然而，本研究為回顧性研究，樣本量小，資料收集過程存在諸多干擾因素，難免會影響研究結果。hCG是胚胎分泌的重要介質，其通過調節胚胎植入的各個環節，調節胚胎著床部位分泌的各種有關妊娠的免疫因子，在促進胚胎著床的因素中充當著重要角色，今后的研究中應該進行更大樣本、設計更加嚴密的的研究，并對研究對象跟綜其分娩情況觀察遠期效果，為臨床工作提供更完整的實驗數據。

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[5]Tsampalas M，Gridelet V，Berndt S，et al.Human choronic gonadotropin：a hormonewith immunological and angiogenic properties[J].J Repord Immunal，2010，85（1）：93-98.

[6]王會妍，張帥，張云山.胚胎移植前宮腔內灌注hCG在IVF-ET中的應用及hCG提高種植率和妊娠率的有關機制[J].生殖與避孕，2012，32（9）：593-598.

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[10]張樂，吳亮，于醫萍，等.移植前宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素對于體外受精-胚胎移植妊娠結局影響的Meta分析[J].中華生殖與避孕雜志，2018，38（02）：115-121.

[11]Rosen AM，Hermoso MC，Cook-Andersen H，et al.Purification of Human Chorionic Gonadotropin（hCG）for Intrauterine Injection[J].Fertility&Sterility;，2013，99（3）：S8.

收稿日期：2018-3-28；修回日期：2018-4-4

編輯/雷華