膝關節后交叉韌帶伴后外側復合體損傷的聯合重建觀察

吳紹偉

（安徽醫科大學附屬合肥醫院康復醫學科，安徽 合肥 230000）

0 引言

膝關節后交叉韌帶損傷常見的有車禍損傷、不恰當體育運動損傷、暴力打擊致傷等，由于解剖結構的特殊性，臨床上單純的膝關節后交叉韌帶損傷遠不及聯合復合體損傷常見，其中最易累及的為后外側復合體。膝關節后外側復合體的主要功能是限制顯著過度內翻和外旋，與后交叉韌帶協同穩定膝關節，限制其過度后移[1]。我院對21例膝關節后交叉韌帶伴后外側復合體損傷患者行Inlay法和改良Larson法聯合修復，取得一定效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自2010年1月至2012年6月我院收治膝關節后交叉韌帶伴后外側復合體損傷患者21例，其中男性14例，女7例，年齡23～51歲，平均年齡36.9歲。所有患者入院后行膝關節CT或MRI檢查，詢問病史，明確診斷為膝關節后交叉韌帶伴后外側復合體損傷。患者手術時距受傷時間不等，1～4周，平均20.4d。

1.2 治療方法

本組患者均行硬膜外麻醉，2%利多卡因實驗性注入劑量3mL，觀察異常時每5min追加劑量5mL。麻醉起效后行抽屜實驗和內翻應力實驗，關節鏡探查如有合并半月板損傷，術中加行半月板修復，必要時行切除術。關節鏡下切除后交叉韌帶殘跡，盡可能多保留殘跡，并制備骨側隧道。在腘窩內側小切口與腓腸肌內側頭和半膜肌之間小切口打開關節囊，此點可較為直接觀察后交叉韌帶，準確切除后交叉韌帶脛骨附著點，將事先制備的同種異體跟腱嵌入其中并行內固定[2]。移植物另一端穿過股骨隧道后擰緊擠壓并固定，聯合改良Larson法修復后外側復合體。

1.3 膝關節康復治療

術后運用支架將膝關節固定于伸直位，局部腫脹可采用冰敷，每天3～5h，記錄關節腔引流管引流液體量和性狀，于術后1～2d拆除。術后24h后可活動髕骨，動作輕柔，向四周緩慢運動髕骨，活動后冰敷半小時。康復訓練的目標是術后1.5個月能主動伸膝角度達90°以上，術后2個月能進行低幅度負重訓練，3個月膝蓋完全負重訓練。術后半年內避免繁重勞動，避免劇烈運動。

1.4 療效評價

1.4.1 膝關節功能評價

本組患者術后膝功能評價采用Lysholm評分系統評估，總分為100分，得分95分以上為膝關節功能恢復優秀，達到膝關節后交叉韌帶伴后外側復合體損傷前功能狀態；80～90分為恢復良好，患者關節活動正常；60～79分為恢復一般，膝關節活動有一定程度損害，但能滿足基本運動要求；＜60分為膝關節恢復較差，遺留一定運動缺損。

1.4.2 膝關節活動穩定性評價

包括脛骨外旋、后移和內翻不穩定評估，分別采用脛骨外旋實驗、后抽屜實驗和內翻應力實驗測量。

1.4.3 膝關節活動度

膝關節活動度包括伸直與屈曲受限角度，分別測量并做記錄。

1.5 數據處理

認真記錄測量數據，EXCEL表格錄入，本組患者采用SPSS 15.0統計軟件，以（±s）表示，計數資料采用t檢驗，統計結果P＜0.05表示差異顯著，有統計學意義。

2 結果

2.1 膝關節功能評價

本組患者膝功能采取Lysholm評價指標進行評估，具體內容為疼痛、不穩定各25分，絞鎖15分，腫脹、上樓梯各10分、下蹲、拄拐、跛行各5分。結果為術前Lysholm評分（38.22±11.84）分，手術后Lysholm評分為（87.91±6.37）分，手術前后差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 膝關節活動穩定性評價結果

手術前后行脛骨外旋實驗、后抽屜實驗和內翻應力實驗，分別用來評估脛骨外旋、后移和內翻的不穩定性，本組患者行Inlay法重建后交叉韌帶聯合larson法重建后外側復合體損傷對膝關節穩定性意義明顯，患者手術前后脛骨外旋實驗、后抽屜實驗和內翻應力實驗結果均有顯著差異，具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術前后膝關節活動穩定性統計評價表（±s）

表1 手術前后膝關節活動穩定性統計評價表（±s）

時間 脛骨外旋實驗（°） 后抽屜實驗（mm） 內翻應力實驗（mm）手術前 15.2±8.3 19.5±3.7 11.2±5.8手術后 -3.0±5.9 6.4±2.0 4.7±1.5

3 討論

膝關節損傷時單純后交叉韌帶斷裂傷較為少見，臨床上多合并有周圍組織損傷，最常累及后外側復合體[3]。在后交叉韌帶損傷的診治過程中，需兼顧檢查有無后外側復合體損傷，單純后交叉韌帶Inlay法重建極易引起膝關節穩定性下降，活動度受限，膝關節功能受損[4-6]，加速退行性改變，后交叉韌帶長期高負荷造成修復失敗[7-8]。后外側復合體中，外側副韌帶和腘肌復合體最為重要，是維持穩定的主要結構之一，是修復的重點。其中外側副韌帶限制內翻，而腘肌復合體限制內移作用明顯[9-10]。本組患者后交叉韌帶Inlay法重建，后外側復合體改良Larson法修復，術后關節恢復良好，未見嚴重不良反應。