4-16歲唐氏綜合征兒童視覺區(qū)辨與年齡的關(guān)系研究

嚴(yán)朝珊 ，張蓓華 ，王曉雯 ，高鐘鳴 ，金惠敏，夏青

（1.上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院（上海市陽光康復(fù)中心），上海 201619；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，上海 201203）

0 引言

視覺是人類感知世界、認(rèn)識世界的主要途徑[1]。視覺刺激是一個牽涉到認(rèn)知的心理歷程，賦予視覺刺激意義（視覺認(rèn)知過程）。視知覺在心理學(xué)中是一種將到達(dá)眼睛的可見光信息解釋,并利用其來計劃或行動的能力。視知覺是學(xué)習(xí)過程中的基本因素[2]，隨著社會的發(fā)展,人們對學(xué)習(xí)的需求日益增加,學(xué)業(yè)對幼兒園和低年級兒童視覺信息處理的技能提出更高的要求,沒有一個健全的視功能將影響其身心發(fā)展及生活質(zhì)量[3]。視覺認(rèn)知要素包含視覺注意力、視覺記憶、視覺區(qū)辨和視覺意象。視覺區(qū)辨是偵查一個刺激的獨(dú)特性質(zhì)并辨別此刺激與其它刺激是否不同或相同的能力[4]，用以識別、相配和分類。識別（recognition）是注意刺激的關(guān)鍵特征并涉及到記憶的能力；相配（matching）是注意視覺刺激間相似之處的能力；分類（categorization）是根據(jù)相似和差異之處在心理判定成一種性質(zhì)或類別的能力[5]。

唐氏綜合征(Down's syndrome,DS)是一種發(fā)病率較高的染色體病[6]。有文獻(xiàn)顯示，DS兒童的學(xué)習(xí)能力在0-2歲的時候落后于正常兒童,并在2-4歲時加劇[7]。近年來，DS的發(fā)病率在不斷增加[8],按目前的出生率我國平均每20分鐘就有1例DS患兒出生[9]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)1-4年級小學(xué)生的整體視知覺能力呈上升發(fā)展趨勢[10]，但國內(nèi)外尚無針對4-16歲DS兒童視覺區(qū)辨的能力進(jìn)行研究測量。研究表明通過多學(xué)科的合作給予兒童恰當(dāng)?shù)膶I(yè)評估和干預(yù)訓(xùn)練，能夠改善其視知覺技巧，提高其學(xué)習(xí)能力[11]，因此，本研究旨在獲取DS兒童視覺區(qū)辨能力與年齡的關(guān)系，從而確定視覺區(qū)辨障礙與年齡間相互作用的性質(zhì)，為臨床診治和干預(yù)提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為橫斷面調(diào)查，所有病例均來自上海市長寧區(qū)、松江區(qū)、浦東區(qū)和普陀區(qū)輔讀學(xué)校2017年3月至2018年1月的非隨機(jī)選取的4-16歲DS學(xué)生，獲得上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院（上海市陽光康復(fù)中心）科研倫理委員會審批通過（批件號：YZ2016-012），并取得受試對象的知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①可以用口頭回答或用手指出測驗(yàn)的答案；②能夠接收知覺任務(wù)的視覺刺激；③患有遠(yuǎn)視、近視、斜視的DS學(xué)生，必須配戴眼鏡；④同意簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有眼瞼腺發(fā)炎、眼球震顫、失明。

最后共募集21例，其中男12例，女9例，男：女為4∶3。研究對象的一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 方法

1.2.1 兒童一般情況

由學(xué)校老師填寫兒童的一般情況，主要內(nèi)容涉及兒童的出生日期，是否有明確診斷的注意力和視覺問題。

1.2.2 評估工具和方法

所用評估量表為國際通用的第三版視知覺技巧測驗(yàn)（無動作）（Test of Visual Perceptional Scales（Non-Motor），TVPS-R），由一位作業(yè)治療師對每個符合入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的兒童進(jìn)行各個分測驗(yàn)的評估。TVPS-R使用黑色和白色的設(shè)計來作為知覺任務(wù)的刺激，測驗(yàn)4-18歲兒童在視覺區(qū)辨和視覺記憶兩個不同方面的能力，可以個別或小團(tuán)體方式施測[5]。TVPS-R包含7個分測驗(yàn)，即視覺區(qū)辨、視覺記憶、視覺空間關(guān)系、形狀恒常、視覺順序記憶、視覺圖形背景以及視覺完形，分別測驗(yàn)了兒童在視覺區(qū)辨和視覺記憶兩個不同方面的能力。視覺區(qū)辨部分的5個分測驗(yàn)為非限時測驗(yàn)，分別是：（1）視覺區(qū)辨。展示一個圖案，要求被試指出如下所示與其匹配的圖案。（2）視覺空間關(guān)系。一頁展示一系列的圖案，要求被試選擇一個與其他不同的圖案，它可能在圖案的細(xì)節(jié)、全部或部分的旋轉(zhuǎn)上有所不同。（3）形狀恒常。要求被試在頁面上找到一個圖案，圖案可以更大、更小，或者旋轉(zhuǎn)。（4）視覺圖形背景。要求被試在一個復(fù)雜的背景中找到一個圖案。（5）視覺完形。在頁面上顯示一個完整的圖案，要求被試將其與頁面上顯示的不完整的圖案匹配。視覺記憶部分的2個分測驗(yàn)為限時測驗(yàn)，分別是：（1）視覺記憶。一頁展示一個圖案達(dá)到5秒鐘，翻頁，要求被試從接下來的頁面中展示的選項(xiàng)中選擇相同的圖案。（2）視覺順序記憶。展示包含越來越多元素的序列圖案達(dá)到5秒鐘，翻頁，要求被試從選項(xiàng)中選擇匹配的圖案。每個分測驗(yàn)包含2個例子和16個測試題，可以用口頭回答或用手指出答案，每題回答正確給予1分，回答錯誤則為0分，由作業(yè)治療師使用TVPS-R量表對每個研究對象進(jìn)行評估[12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

研究使用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和處理。采用線性回歸分析檢驗(yàn)“視覺區(qū)辨”、“視覺空間關(guān)系”、“形狀恒?！?、“視覺圖形背景”以及“視覺完形”隨年齡發(fā)展的差異。為了便于比較，本研究采用原始分作為指標(biāo)，考察視覺區(qū)辨技巧在上海市四所輔讀學(xué)校4-16歲DS兒童的發(fā)展?fàn)顩r。在各項(xiàng)子能力測驗(yàn)中原始分的算術(shù)平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差見表2。

表2 4-16歲唐氏綜合征兒童視知覺技巧測驗(yàn)原始分

2 結(jié)果

2.1 各分測驗(yàn)原始分與實(shí)際年齡回歸分析

實(shí)際年齡作為自變量，各子測驗(yàn)原始分作為因變量的線性回歸分析，見表3。實(shí)際年齡與分測驗(yàn)“視覺區(qū)辨”原始分的相關(guān)系數(shù)最高（r=0.132），回歸方程R值也最大。“視覺區(qū)辨”的原始分隨實(shí)際年齡的升高有增長趨勢，無顯著性差異（P=0.569）；其他分測驗(yàn)的原始分隨實(shí)際年齡的升高有增長趨勢，均無顯著性差異（P＞0.05）。

表3 各分測驗(yàn)原始分與實(shí)際年齡回歸分析

2.2 各分測驗(yàn)間多重比較

在4-16歲DS兒童中,5個分測驗(yàn)間的技巧沒有明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。再進(jìn)行各分測驗(yàn)間多重比較發(fā)現(xiàn)，其視覺圖形背景技巧優(yōu)于視覺完形和視覺空間關(guān)系技巧，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 4-16歲DS兒童在視覺區(qū)辨技巧方面的相當(dāng)年齡

在4-16歲DS兒童中,“視覺區(qū)辨”的相當(dāng)年齡處于6歲的概率為4.76%，兒童的實(shí)際年齡處于9歲10個月；相當(dāng)年齡等于4歲的概率為9.52%,兒童的實(shí)際年齡分別處于7歲5個月和16歲3個月；相當(dāng)年齡小于4歲的概率為85.71%。

3 討論

通過利用TVPS-R對21名DS兒童的測試，本研究結(jié)果顯示，整體來看，隨實(shí)際年齡增長，4-16歲DS兒童的各分測驗(yàn)原始分有增長趨勢。這樣的結(jié)果，與國內(nèi)學(xué)者張樹東等的研究一致[10]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)了視覺區(qū)辨的不同成分之間的不同發(fā)展趨勢，在4-16歲DS兒童中,視覺圖形背景技巧好于視覺完形和視覺空間關(guān)系技巧。這是由于視知覺基于分布式神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，枕顳通道（稱為腹側(cè)流）和枕葉通道（稱為背流）的作用是不同的。枕顳通道分析視覺對象的屬性，以識別形狀、顏色、紋理等；枕葉通道處理物體的空間屬性，即它們的位置、大小和運(yùn)動[13]。要考察DS兒童不擅長處理物體的空間屬性的原因，需要進(jìn)行枕葉通道對DS兒童的作用研究，這將有利于揭示DS兒童視覺空間關(guān)系技巧發(fā)展的客觀規(guī)律和深層原因，為DS兒童的健康成長提供更為深入的科學(xué)依據(jù)。

學(xué)習(xí)過程，如閱讀、寫字、計算等都需要通過視知覺來對外界的刺激進(jìn)行辨別、排列、回憶，并把來自各個感覺器官的信息進(jìn)行綜合[14]。視知覺統(tǒng)合能力是兒童的基本學(xué)習(xí)能力之一[15]，視覺工作記憶主要作用于閱讀過程中的錯字識別及閱讀理解水平上[16]，Vicari S等報道DS兒童在視覺對象和視覺空間工作記憶測試中表現(xiàn)出較差的表現(xiàn)[17]，本研究也發(fā)現(xiàn)DS兒童在視覺區(qū)辨技巧方面的相當(dāng)年齡都比實(shí)際年齡低，這均提示隨著年齡的增長，由于學(xué)習(xí)難度的增加，對視覺空間工作記憶等要求相應(yīng)提升，導(dǎo)致視覺區(qū)辨技巧的發(fā)育缺陷是DS兒童表現(xiàn)出學(xué)習(xí)困難的原因之一。由于視覺區(qū)辨技巧差，在閱讀時他們需要把大量的時間花在區(qū)分文字的形狀和細(xì)節(jié)上[18]，他們常有辨不清方向的困惑、難以區(qū)分物體的大小[19]和聽寫不佳[20]等。對于DS兒童,應(yīng)重視早期干預(yù)對其發(fā)展的重要性[21]，由于該病是染色體畸變而使得腦結(jié)構(gòu)不正常，當(dāng)前國內(nèi)外還未研發(fā)出任何有效治療方法[22]，但是接受康復(fù)訓(xùn)練的DS兒童各方面的能力明顯優(yōu)于未接受康復(fù)訓(xùn)練的DS兒童[23]。

本研究存在一定的不足與局限性：1）數(shù)據(jù)通過橫斷面調(diào)查，沒有對病例進(jìn)行進(jìn)一步追蹤；2）從生理層面來說，眼睛是作為視覺刺激的重要器官，器官的發(fā)展是逐步完成的，不同年齡層次的兒童, 其視覺發(fā)展也會表現(xiàn)不同階段的特征[24]，但是受樣本量局限，并未對病例按年齡和性別等進(jìn)行詳細(xì)分類；3）并未對病例進(jìn)行影響視覺區(qū)辨技巧發(fā)育的因素的評估，還有待對其染色體核型、經(jīng)濟(jì)收入、認(rèn)知[25]等進(jìn)行進(jìn)一步的研究確定。

綜上所述，雖然DS兒童在TVPS-R中表現(xiàn)出視覺區(qū)辨技巧隨實(shí)際年齡的升高有增長趨勢，但均存在發(fā)育缺陷，即其相當(dāng)年齡均比實(shí)際年齡低。這是一個非常值得兒童作業(yè)治療師和家庭深思的問題，同時也是一個具有很大改善空間的現(xiàn)狀。建議積極建立綜合的視知覺技巧篩查體系，促進(jìn)其他們的全面成長。