影像引導的三維插植后裝放射治療在宮頸癌患者中的疼痛體驗及心理研究

郭娟 陳丹

【摘 要】目的：探討影像引導的三維插植后裝放射治療30例宮頸癌患者的疼痛體驗及心理干預方法。方法：對30例宮頸癌患者在影像引導的三維插植后裝放射治療，治療前后均進行疼痛評估及心理干預，放療期間均采用疼痛評估量表，觀察放療治療疼痛體驗與心理感受。結果：本組患者通過心理干預減輕患者緊張情緒均能順利完成放射治療，不良反應小，完全緩解和部分緩解的有效率達到80%，插植放射治療1-3次后腫塊消退滿意，未出現明顯的直腸、膀胱反應及大出血等并發癥。采用氨酚羥考酮鎮痛率可達到100%。結論：宮頸癌患者行組織間插植放射治療過程中做好疼痛和心理護理，可提高療效，降低并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】宮頸癌；三維插植；放射治療；疼痛護理

宮頸癌是我國婦女的常見病，發病率高，且往往一確診就是中晚期，失去手術機會[1]。宮頸癌臨床表現為陰道流血、便秘、尿急、尿頻等[2]。宮頸癌會給患者身心造成較為嚴重的創傷。腔內后裝放療是近年來臨床對宮頸癌治療的主要方式，通過影像引導的三維插植后裝放射治療，三維插植放療能夠實現個體化的劑量分布，使處方劑量更好的覆蓋治療靶區，同時減少周圍正常組織的照射，具有獨特的劑量學優勢，插植放療與常規腔內治療相比，具有療效快等特點。雖然放療可以將腫瘤病灶消滅，但導致的并發癥也是必須面對的一個問題，通過護理降低并發癥發生率具有重要意義[3]。在宮頸癌的治療中加強護理幫助及心理疏導，提高患者生活質量十分重要。2017年5月至2018年2月我科收治宮頸癌在影像引導的三維插植后裝放射治療患者，在調強適形后裝放療中心以護理干預模式開展護理工作，取得了一定的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

病例選取2017年5月至2018年2月收治的初次治療的Ⅱb、Ⅲb期宮頸癌的住院患者，行體外放射治療和三維插植后裝治療，患者年齡為31-65歲。15例患者全部經MRI及病理組織學證實，結合婦科檢查，CT等輔助檢查明確分期。

1.2納入和排除標準為

納入標準：①宮頸大腫塊及偏心性腫塊；②明顯宮旁受侵；③陰道殘端復發，特別是內生型腫塊；④陰道明顯受累，擴張情況差；⑤腫瘤局部追加劑量。排除標準：①白細胞<3.0*10/9/L，血小板〈7.5*10/9/L。②活動性感染。③全身性抗凝治療中。④出血傾向。⑤其他：醫生認為不適合進行插植治療的情況

1.3參照巴黎系統的布源原則植入放射源，視靶區的大小和性狀，確定植入針的數目，排布呈正方形或等邊三角形[4]。醫生根據CT圖像引導將施源器調整至需要的位置，針間距分別為10mm、15mm、20mm。根據腫塊直徑控制植入深度；注意去除針尖實心部分長度，起始點有標記指示，10-30mm，步長為215mm。每周插植一次。患者取膀胱截石位，行常規外陰、陰道消毒，窺陰器暴露宮頸。插針植入靶區的預定部位，深度和計劃深度一致。針間保持平行，間隙中填充紗布條。由物理人員按源布好治療計劃。組織間插植放療后，3-7天進行1次婦科檢查，了解腫塊消退情況，必要時復查CT確定療效。

1.4方法

兩組均接受常規放療護理，即在后裝腔內治療前、中、后做好一般健康宣教，介紹宮頸癌治療及三維插植后裝治療醫療護理常識及保健知識，實驗組在此基礎上給予疼痛及心理護理，依據患者的心理、行為、疾病、個性特點分別在后裝腔內治療前中后實施干預。

1.4.1三維插植治療前護理干預 針對宮頸癌患者及家屬年齡、病種、疾病的不同階段以及文化程度、生活習慣、情感特征、家庭、社會關系等不同及對疾病認知和相關知識的缺乏，與患者及家屬交談，認真傾聽提出的問題和意見。告知患者后裝腔內治療目的、方案、注意事項及治療效果。同時，講解有關疾病的知識及后裝腔內治療期間不適，如疼痛，以及配合方法和副反應的預防措施，客觀分析疾病預后情況，鼓勵患者將情緒公開化，讓患者領悟到實際情況與自己的錯誤認知有所不同，通過良好的護患溝通，減輕患者焦慮、恐懼，使患者在三維插植后裝治療期間處于最佳的狀態，減輕疼痛不適，對于疼痛敏感的患者，我們給予提前運用止痛藥物，以緩解患者不適感，減少并發癥的發生。三維插植后裝治療前1天定位時，指導患者采用正確的體位，配合物理師，醫生做好治療計劃，并告知治療期間禁止夫妻生活，每次治療前需排空膀胱。

1.4.2 三維插植后裝腔內治療中的護理干預 放置施源前囑患者排空大小便，更換衣褲及拖鞋，協助患者取臥位，力求安全舒適，便于操作。兩腿充分抬高并外展45-60度，關節處墊以海綿枕，以降低患者的不適，防止壓迫神經和血管，兩腿不可過低，過低可使大腿處于收縮狀態，影響施源管順利插入。協助醫生放置施源管，插入宮頸施源管時可引起下腹疼痛，囑患者深呼吸。用紗布條固定施源管時，應注意盡量推開膀胱后壁，囑患者放松，不宜移動體位，影響治療效果。治療時特殊的體位和敏感的部位常使患者感到羞恥、緊張，此時應耐心解釋，鼓勵患者，操作中輕握患者的手，同時主動與患者交談，分散注意力，治療中如出現惡心、嘔吐、出冷汗時暫停治療，仔細傾聽患者不適，并行心電監護檢測生命體征，并觀察有無出血傾向。

1.4.3三維插植后裝治療后干預 三維插植后裝治療完畢，休息15-20分鐘，由醫生護士送至病房，做好交班，密切觀察生命體征變化，定時檢查血象，注意有無陰道出血、腹痛、排便、排尿等異常。并根據病情行陰道沖洗控制感染和防止陰道粘連，治療期間禁止性生活，防止盆腔感染及出血，保持會陰清潔衛生。指導患者加強營養，進食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物，積極鼓勵正常進食，少食多餐，鼓勵患者多飲水。

1.5 觀察指標

1.5.1焦慮恐懼程度指標[5]無焦慮恐懼，無不適感為0級；有輕度焦慮及不適感，但不回避為1級；有焦慮恐懼并試圖回避為2級，有強烈焦慮恐懼感并盡力回避，需要醫生護士協助固定體位才能進行治療的為3級。

1.6統計學方法

觀察數據采用SPASS11.5統計軟件進行統計學分析，采用卡方檢驗，以雙側ɑ=0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組焦慮恐懼程度比較 觀察組有效率為80%，明顯高于對照組53%，差異有統計學意義（P<0.05）.

2.2療效觀察 疼痛強度采用數字評分法：0為無痛，1-3為輕度疼痛，5-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。

疼痛緩解程度：無效者治療前后 NRS評分無變化；有效率%=疼痛NRS評分下降例數/該組總例數*100；疼痛控制率%=治療后NRS評分≤3分的例數/該組總例數*100.

統計學方法：觀察數據采用SPASS11.5統計軟件進行統計學分析，采用卡方檢驗，以雙側ɑ=0.05為差異有統計學意義。

2.3結果

與常用藥物即釋嗎啡片相比，羥考酮用于宮頸癌疼痛相關性疼痛效果良好[6]，鎮痛作用是嗎啡的2-4倍[7]，對照組采用常規的疼痛治療有效率為93%而觀察組給予羥考酮鎮痛后總有效率為100%，2組間經統計學分析差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

宮頸癌是婦女常見的惡性腫瘤之一，高危型HPV感染是其發生的重要危險因素。放射治療宮頸癌治療不可替代的治療方式，我科在婦科腫瘤中開展影像引導的三維插植后裝治療，提高了對婦科腫瘤特別是難治性病例的治療水平，對于Ⅱb、Ⅲb期宮頸癌因宮旁組織侵犯如果使用常規后裝治療，計劃往往會造成宮旁腫瘤消退不理想，總有效率下降。只有提高局部放療劑量，才能更好的提高局控率，改善生活質量，延長生存期及提高治愈率。然而受周圍組織的限制，單純外照射及腔內放療均難以取得滿意效果[8-9]。通過治療30例宮頸癌患者，說明插植術是一種理想，有效的治療方法，在治療過程中，護士全面了解患者病情和治療方法，認真做好插植前中后的干預措施，并全面了解此新技術，從而有效控制和減少了并發癥的發生，對放療效果的提高產生了積極作用，使患者順利完成治療，同時提高護理滿意度。

參考文獻

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通訊作者：陳 丹