維持性血液透析患者最佳握力獲得方法的探討

祝 巍，張 賀，孫 康，何海碩，趙雪紅，郭千慶

“握力”可以反映受試者手部及全身總體肌肉 力量強弱的程度。作為血液透析患者一種營養評估工具，具有無創傷、簡單等優點。握力也是血透患者全因死亡率的獨立預測因子［1］。但目前對于血液透析患者握力測量的工具、方法、時機、測量手選擇、臨界值等仍沒有統一標準。筆者對92例血液透析患者開展握力調查，探討如何獲取最佳握力，嘗試標準化握力測量過程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月在解放軍150醫院規律血液透析患者92例，男64例，女28例；年齡21～79歲。原發病：慢性腎小球腎炎有40例；糖尿病腎病25例；高血壓腎病8例；梗阻性腎病6例，多囊腎病2例；紫癜性腎炎1例；狼瘡性腎炎1例；其他9例。所有患者每次透析4 h，透析液流量500 ml/min，血流量 200～350 ml/min。

1.2 納入與排除標準 入選標準：使用動靜脈內瘺行血液透析并同意參加該研究的患者。排除標準：肢體活動不利、肺炎、發熱、大出血、腹瀉、惡性腫瘤患者，以及其他原因不能完成握力測量患者。

1.3 研究方法

1.3.1 握力測量方法 采用香山EH101型電子握力器。受試者自然放松，手持握力記，掌心向內，表盤朝外，兩臂自然下垂，以自然姿勢站立，然后以最大力量抓握握力記，記錄數值。左右手交替各測3次，每次測量間隔30 s以上，取最大值記錄。要求測試過程中，受試者用力時不準曲臂、揮臂、彎腰或持握力記的手觸身體其他部位。受試者測試前應將把柄距離調至便于發力的位置。避免言語鼓舞和激勵。測量時機選擇連續2 W測量透析前、透析后30 min內的握力值。透析后內瘺壓迫止血20 min后測量握力。

1.3.2 并發癥評估 每次握力測量后3 min內觀察內瘺疼痛、出血情況以及記錄其他不適主訴。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料采用均值±標準差（x±s）表示。符合正態分布者，組間均值比較采用配對t檢驗或單因素方差分析，不符合正態分布則采用秩和檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主力手造瘺后兩手握力比較 入選患者中內瘺在主力手的24例患者兩手透析前握力比較，主力手造瘺手握力均值（26.41±7.96）kg，非主力手非造瘺手均值（24.92±7.87）kg，兩者比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 透析前后握力比較 全部患者非造瘺手透析前后握力比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。全部患者造瘺手透析前后握力比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。透析前后造瘺手握力變化與非造瘺手握力變化比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組透析前后握力比較

2.3 不同透析間隔握力比較 透析頻次，透析間隔長短對透析前握力的影響無統計學意義 （P＞0.05）。每周3次透析頻次血液透析患者30例，短透析間隔為2 d，長透析間隔為3 d，握力均值分別為（29.10±9.29） kg、（28.18±8.18） kg；每 2 W 透析 5 次患者34例，短間隔為2 d，長間隔為3 d，握力均值分別為（28.08±9.21） kg、（28.11±9.63） kg；每周 2 次透析頻次患者28例，短間隔為3 d，長間隔為4 d，握力均值分別為（27.54±7.63） kg、（27.49±7.88） kg。見表2。

2.4 并發癥 透析前內瘺手測量握力1386例次，35例次（2.53%）訴內瘺稍有不適。透析后內瘺手測量握力1386例次，未出現內瘺滲血等嚴重并發癥，27例次（1.95%）訴內瘺處輕微疼痛，78例次（5.63%）訴內瘺稍有不適。所有并發癥均在3 min內自行緩解。

表2 不同透析頻次及間隔對透析前握力的影響比較

3 討論

蛋白質能量代謝障礙 （protein energy wasting，PEW）是維持性血液透析患者常見并發癥，也是患者死亡的獨立危險因素。肌肉是人體最大的蛋白質貯備庫，肌肉消耗是PEW最好的標志之一［2］。肌肉狀況常用的評價方法包括肌肉容量和肌肉力量。肌肉容量評價方法臨床應用并不方便，而且受很多因素影響；肌肉力量評估方法簡單、安全，能夠反映患者營養狀況，且與透析患者的死亡風險密切相關，這種相關性獨立于肌肉容量［3］。握力主要反映前臂和手部屈肌群力量，也反映全身各個肌群和肌肉總體力量。握力測量具有工具簡便、方法簡單、非侵入性、可重復等優點。目前指南推薦握力作為評價營養狀態的指標之一［4］。但對于握力測量的方法、時機、特別是血液透析患者測量手等方面仍沒有統一標準，導致不同研究采取不同標準，數據可比性差，難以得到一致性結論。

健康人群主力側手臂握力大于對側。對于健康人，選擇主力手測量握力能取得最佳值。而對于血液透析患者，如果主力手沒有造瘺，毫無爭議推薦使用主力手測量；而對于造瘺在主力手的患者，大多數研究謹慎建議患者使用非主力非造瘺手進行握力測量［5］，該建議是出于血液透析患者運動鍛煉方式的改變和并發癥來考慮的。因為過度用力可能發生出血、疼痛等并發癥；患者因為手臂造瘺后，懼怕用力后并發癥的發生而避免過度用力，主觀造成兩手握力接近；主力手造瘺后，患者會改變主力手的運動習慣，避免提拿重物等受力行為，轉而增加非主力手非造瘺手的運動強度和使用頻率，隨著透析齡的延長，兩手握力逐漸接近。當然，最佳握力更能反映真實的肌群力量，如果主力手（已造瘺）握力更大更穩定，出于評估需要，選擇主力手（已造瘺）更為合理。所以該研究對內瘺在主力手的患者兩手透析前握力大小進行了比較，探討患者握力是否會因上述原因導致主力手造瘺后握力趨近非主力手。研究結果顯示，內瘺在主力手的血液透析患者，即使因為并發癥和運動鍛煉改變因素，其握力仍明顯大于非主力手。根據該研究結果，為取得最佳握力，對于內瘺在主力手患者，建議仍選擇主力手進行握力測量。

尿毒癥患者合并毒素蓄積、水負荷過重、貧血、高β2微球蛋白血癥、電解質紊亂、酸中毒、左卡尼丁缺乏、高血壓等并發癥，這些并發癥都會導致握力值減小，在與健康人的比較中最為明顯［6，7］。 血液透析后并發癥得以糾正，握力值得到改善。但是不適當的血液透析也會影響肌肉力量，比如大量超濾產生的低血壓、身體不適和肌肉痙攣等。Leal等［8］研究認為握力不受透析參數影響，在透析前后均可開展評估。Pinto等發現透析后握力明顯低于透析前握力［（28.6±11.4） kg vs （27.7±11.7） kg，P＜0.01］，低血壓是握力減少的唯一影響因素［9］。該研究對全部92例患者透析前后兩手握力進行比較，透析后非造瘺手握力減少（0.83±2.32） kg，造瘺手減少（1.83±2.12）kg，差異均有統計學意義。該研究并未對透析后低血壓患者進行排除和統計。根據該研究結果，建議透析前進行握力測量以取得最佳結果，從而避免透析過程中的并發癥造成測量偏差。該研究同時對透析前后造瘺手握力變化程度與非造瘺手握力變化程度進行比較，提示造瘺手透析后握力下降更明顯，這種差異的主要原因是患者主觀避免穿刺后的造瘺手過度用力。

對于何時進行握力測量，不同的研究采用了不同的時間節點，比如 Crrero［10］和 Duruoz［11］選擇血液透析結束后進行握力測量，Jamal［12］和 van Hoek［13］于透析前完成握力測量，Qureshi［14］選擇非透析日；而一些研究并沒有對測量時間進行指定，削弱了各研究之間數據的互信性。隨透析間期的延長，患者水負荷和電解質紊亂逐步加重，各種毒素愈加累積，特別是胰島素樣生長因子、肌肉生長抑素等［15］，肌肉收縮力會有所減弱，長透析間隔握力應小于短間隔握力。楊東旭等的研究證實了該觀點［16］，他們通過測量112例每周3次血液透析患者握力，發現最小透析間期透析前握力值大于最大透析間期。該研究與楊東旭等的結果并不一致，入選的92例血液透析患者，其中透析3次/W（短間隔為2 d，長間隔為3 d）30例，5次/2 W（短間隔為2 d，長間隔為3 d）34例，2次/W（短間隔為 2 d，長間隔為 3 d）28例，結果發現，無論對應何種透析頻率，透析間隔的長短變化并沒有影響握力。最佳握力能夠更好反映患者營養狀況，結果更穩定。對于血液透析患者何時能夠獲得最佳握力，仍有爭議，大多數研究建議在短間隔透析日透析前進行測量，獲得最佳握力同時便于管理和隨訪，但是仍需要進一步大樣本研究；而對于非透析日能否獲得更佳握力，尚需進一步的研究。

握力測量的并發癥主要集中在低位內瘺手，為輕微疼痛和不適等，透析后造瘺手并發癥增多，但沒有發生出血、皮下血腫和穿刺針眼滲血等嚴重并發癥，所有并發癥在3 min內均可自行緩解。

綜上所述，握力測量是血液透析患者判斷預后和營養評估的有用工具之一。為取得最佳握力，建議使用可調式電子握力，立位測量3次，取最大值；透析前進行握力測量，以避免透析過程并發癥對握力的影響；測量手建議選擇主力手，即使主力手為造瘺手。由于該研究為單中心的臨床研究，樣本量小，受不同透析頻次影響，故需進一步大樣本研究。