“標準化病人”在骨科住院醫師規范化培訓的教學應用及質量評估＊

程文丹，李子煜，于浩然，荊玨華

標準化病人（standardized patient，SP）是指從事非醫療工作的正常人或者輕癥患者，經過規范的培訓后，可準確地模仿患者臨床癥狀、體征及病史，具有被檢查者、 評估者和指導者等三種屬性［1］。Stillman于1997年將SP概念引入我國，現已在我國的醫學教育中充當著重要的角色，且得到了國內同行專家的一致認可［2，3］。為了給住院醫師規范化培訓提供更加有效的教學培養模式，同時提高住院醫師規范化培訓教學水平及教學成果，該研究探討標準化病人在骨科住院醫師規范化培訓中的教學應用及教學質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 骨科SP選拔和培訓

1.1.1 骨科SP的選拔 從安徽醫科大學各直屬醫院初步選拔20名自愿參加本研究的骨科專業型碩士研究生，均有骨科臨床學習經歷，且掌握骨科常見病種的癥狀、體征、診斷及鑒別診斷等。在此基礎上，對20名骨科研究生進行身體心理健康狀況、溝通能力及表演能力的綜合評估，最終選拔出10名研究生作為該研究的SP。

1.1.2 骨科SP腳本的撰寫 邀請省內外骨科知名專家及SP培訓專家，根據國家住院醫師規范化培訓骨科培訓細則，對骨科常見疾病撰寫了20個SP腳本案例，包括腰椎間盤突出癥；腰椎骨折；腰椎滑脫；神經根型頸椎??；膝關節骨性關節炎；股骨頸骨折；股骨粗隆間骨折；股骨頭無菌性壞死；肩關節脫位；髖關節脫位；股骨干骨折；脛腓骨干骨折；肱骨骨折；橈骨遠端骨折；骨盆骨折；骨肉瘤；骨軟骨瘤；肩袖損傷；半月板損傷和前交叉韌帶損傷。確保每個腳本不僅包括疾病基本特點還附帶患者基本信息，且內容口語化，有利于醫患溝通。

1.1.3 骨科SP的培訓 平均每名SP受訓者扮演以上疾病中的兩種，培訓過程分為三個階段：理論培訓階段（主要是對疾病的癥狀、體征、診斷及鑒別診斷等方面的理論學習）、疾病模仿階段（主要是反復進行疾病模仿的實戰演練）和培訓效果審核階段（主要是SP腳本撰寫者對SP受訓者培訓效果的審核）。確保每位SP受訓者均完成整個培訓過程，且順利通過SP腳本撰寫者的最終考核。

1.2 規范化培訓醫師的選擇與分組 以自愿參加為前提，從安徽醫科大學第二附屬醫院初步選取50名參加住院醫師規范化培訓的醫師，從50名培訓學員中隨機抽取30名作為最終研究對象，并將其隨機分為兩組：臨床案例教學組（對照組，包括男7名和女8名）采用傳統的臨床帶教老師口頭講解的方式教學；SP教學組 （研究組，包括男6名和女9名）采用標準化病人實戰演練的方式教學。兩組研究對象在性別和年齡組成上，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組研究對象均接受各自教學模式下的4個月骨科住院醫師規范化培訓。帶教老師均具有副高以上職稱，且具有多年的住院醫師規范化培訓經驗和教學經驗。

1.3 規范化培訓質量的考核方式 每位研究對象完成住院醫師規范化培訓后，統一對研究對象進行培訓質量的考核?？己朔椒ǚ譃槔碚摽己?、臨床技能考核和教學評價，均為100分制。理論考核由科室主任和病區主任進行命題，主要包括疾病的診斷、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃等，主要反映考生對疾病理論知識的掌握情況和病例分析能力。臨床技能考核依據國家住院醫師規范化培訓骨科培訓細則，在安徽醫科大學第二附屬醫院臨床技能實踐中心進行，主要反映考生對疾病臨床技能的掌握情況和醫患溝通能力。教學評價在兩組均采取匿名問卷調查形式，選項包括滿意、基本滿意和不滿意，指標主要包括教學目標明確、激發學習興趣、理論聯系實際、易于理解、重點培養臨床技能和思維方法、調動學生的積極性和主動性以及臨床實踐機會等。

1.4 統計學方法 所有數據分析均采用SPSS 17.0軟件進行。計量資料以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗進行統計分析。計數資料以率表示，采用卡方檢驗進行統計分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 理論考核和臨床技能考核 研究組和對照組理論考核平均成績分別為（92.31±7.02）分和（79.68±7.38）分， 臨床技能考核平均成績分別為 （89.42±6.59）分和（69.73±7.24）分。 兩組學生理論考核與臨床技能考核的差異有統計學意義（P＜0.05，圖 1）。

圖 1 兩組學員理論考核與臨床技能考核成績比較

2.2 教學評價 通過不記名問卷調查發現，與傳統教學模式的對照組相比，SP教學組學員普遍認為SP的教學模式能夠激發學習興趣，使學生更加投入學習；理論與實際緊密聯系，臨床實踐機會較多，使學習更加具體且深刻；重點培養臨床技能和思維方法，提高學生的知識實際運用能力；調動學生的積極性和主動性，學習效率提高。見表1。

表1 兩組教學結果評價［例數（%）］

3 討論

骨科可以分為脊柱、關節、創傷、腫瘤、運動損傷、足踝和肩肘等亞專科，每個亞?？朴职喾N疾病，每種疾病不僅要求掌握理論知識，還需要熟練掌握手術操作要點，這就給住院醫師規范化培訓帶來了一定的挑戰［4，5］。我國現階段骨科住院醫師規范化培訓的主要對象是從醫科大學本科畢業后尚未從事過骨科臨床工作的醫師，因此，理論知識的培養固然重要，但住院醫師規范化培訓作為醫學畢業生從醫學院校向臨床工作的過渡階段，必須著重培養理論知識與臨床實踐相結合的能力。這就要求住院醫師規范化培訓的教學模式應該給學員提供專業的理論知識的同時為其提供充分的臨床實踐機會，使理論聯系實際，重點培養臨床技能和思維方法。

SP教學模式雖然已在部分臨床科室開展，且獲得了較好的教學效果［6－9］，但這一教學模式在骨科住院醫師規范化培訓中應用甚少。該研究探討標準化病人是否能提高骨科住院醫師規范化培訓質量，從理論考核、技能考核和教學評價三個方面證明了SP教學模式在骨科住院醫師規范化培訓中的作用及效果。

傳統的教學模式為臨床帶教老師口頭講解的方式，雖然教學目標明確，但教學形式比較枯燥單一，不利于提高學員的學習興趣、積極性及主動性；更偏重于理論知識的傳授，導致學員實踐機會較少，不利于理論與實際的聯系，不利于培養學員的臨床思維和臨床技能。且傳統的教學模式多以臨床患者為教學病例，而一種疾病在不同患者身上的表現及治療方案可能不盡相同，因此這種方式不利于學員的規范化學習。SP教學模式則有效彌補了傳統教學模式的弊端，其教學案例為規范培訓后的非醫療工作的正常人或者輕癥患者，這些標準化病人不僅可以規范準確地模仿某一種疾病的臨床癥狀、體征和病史，還可以與醫學學員進行溝通，同時學員可以對其進行病史采集、體格檢查、病情評估與指導、甚至實踐操作等。這種教學模式，從傳統的口頭講解方式轉向了帶教老師、學員、病例三者互動教學的方式，不僅可以向學員準確的傳達某一疾病的基礎知識，還可以為學員提供充分的實踐機會，同時互動教學的方式使教學內容豐富且生動，使理論與實際聯系更加緊密。

SP教學模式雖然優勢眾多，但也具有一定的局限性。首先，SP選拔、SP腳本撰寫及SP培訓需花費大量人力和物力，且SP的培訓效果直接影響SP教學的質量。其次，SP的流動性較大，不能保證SP對象固定的為住院醫師規范化培訓服務。因此，需要在骨科住院醫師規范化培訓中使用SP教學模式的同時不斷發展與探索SP教學模式，從而不斷提高其應用價值。