監測動靜脈二氧化碳分壓差指導膿血癥休克患者液體復蘇的意義

趙 璟

膿血癥指因感染導致的全身性炎癥反應，可造成休克、多器官功能不全等嚴重并發癥，據文獻報道，膿血癥休克患者死亡率高達30%～50%［1］。組織灌注不良是膿血癥休克的基礎病理變化，液體復蘇是改善組織灌注和微循環的重要方式［2］。動靜脈二氧化碳分壓差（Pcv－aCO2）指動脈血二氧化碳分壓和靜脈血二氧化碳分壓差值，可反映組織灌注情況［3］。該研究旨在分析Pcv－aCO2對指導膿血癥休克患者液體復蘇的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究收集2014年1月—2018年1月筆者所在醫院膿血癥休克患者100例，納入標準：符合膿血癥休克診斷標準［4］，年齡 18～75 歲，接受治療 6 h 內早期目標導向治療（EGDT）達標［5］，臨床資料、實驗室數據完善；排除標準：急性心、腦血管疾病，無法進行中心靜脈導管置入，因糖尿病、藥物等原因造成的乳酸中毒，入院前已進行液體復蘇，入院后24 h內死亡，處于妊娠期、臨終狀態者。依據Pcv－aCO2水平把納入對象分成 Pcv－aCO2≥6 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）組（A 組）與 Pcv－aCO2≤6 mmHg（B組）。其中A組44例，男26例，女18例；年齡49～68 歲，平均（57.62±5.84）歲；入院時急性生理與慢性健康狀況系統Ⅱ （APACHEⅡ） 評分 （24.37±4.96）分；肺部感染11例，多發傷感染12例，腹腔感染9例，其他感染12例。B組56例，男32例，女24例；年齡 47～69 歲，平均（58.13±6.41）歲；APACHEⅡ評分（24.14±5.13）分；肺部感染 14 例，多發傷感染16例，腹腔感染11例，其他感染15例。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分及感染原因等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入科后即行中心靜脈導管穿刺、抗生素治療和液體復蘇，對照組根據指南［5］中膿血癥休克EGDT，6 h內達到以下復蘇目標：中心靜脈壓（CVP）可達 8～12 mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）在 70%以上，平均動脈壓（MAP）達65～90 mmHg，尿量超過 0.5 ml/kg·h；觀察組在此基礎上增加目標，Pcv－aCO2≤6 mmHg。

1.3 觀察指標 （1）血流動力學指標。觀察兩組EGDT 達標 0 時（T0）、12 h（T12）、24 h（T24）心率（HR）、CVP及MAP變化。（2）相關血生化指標。比較兩組治療不同時間點 pH 值、 乳酸 （Lac）、ScvO2、PcvaCO2變化。（3）預后相關指標。比較兩組24 h液體總入量及Lac清除率、復蘇后APACHEⅡ評分、ICU住院時長、28 d病死率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件。血流動力學指標、相關生化指標等以（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗；病死率以例（率）［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血流動力學指標比較 兩組在 T12、T24時 ，HR 逐 漸下降、CVP、MAP 逐漸上升（P＜0.05），但兩組相同時間點 HR、CVP、MAP 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組不同時間點血流動力學指標比較（x±s）

2.2 兩組不同時間點血生化、血氣指標比較 兩組在 T12、T24時，pH 值逐漸上升（P＜0.05），但組間同時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在 T12、T24時，Lac 水平、Pcv－aCO2逐漸下降（P＜0.05），且 B組改善較 A 組程度大（P＜0.05）；兩組 ScvO2在 T12、T24時無明顯變化（P＞0.05），且組間比較差異也無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組不同時間點血生化、血氣指標比較（x±s）

2.3 兩組預后相關指標比較 A組24 h液體總入量明顯低于 B 組 （P＜0.05），Lac清除率明顯低于 B組（P＜0.05），兩組 APACHEⅡ評分、ICU 住院時間、28 d病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

3 討論

膿血癥休克患者因微生物、細菌毒素等侵入血液循環，使機體產生大量炎癥因子，作用于各器官、系統，引起微循環障礙，造成組織灌注不足、缺氧等，容易繼發多器官功能障礙［1］。有研究發現，膿血癥休克患者采取液體復蘇治療后，即便ScvO2＞70%，仍有組織低灌注、高乳酸血癥等情況出現，使液體復蘇呈假性正常化，不利于實際預后［3］。改善組織灌注、糾正組織缺氧是保護膿血癥休克患者器官功能的重要措施，故尋找能更準確反映組織灌注狀態的指標具有重要意義。

HR、CVP、MAP 能反映機體循環狀態，HR 升高、CVP及MAP下降可提示體循環不足，是液體復蘇的最基礎指標；ScvO2能反映全身代謝狀況，當HR、CVP、MAP 恢復正常，而 ScvO2下降，表明組織灌注不足；Lac是機體缺血、缺氧產物，在肝功能正常時，若Lac水平越高，提示組織缺氧越嚴重，其水平高低關系到器官功能與患者預后［6］。該研究結果顯示， 兩組 HR、CVP、MAP、ScvO2都達標時，PcvaCO2≥6 mmHg的A組，其Lac水平高于同時間點Pcv－aCO2≤6 mmHg的B組，A組24 h液體總入量、Lac清除率均低于B組，說明EGDT血流動力學指標及ScvO2達標后，不能完全反映組織灌注情況，而Pcv－aCO2≥6 mmHg， 其 Lac 水平越高，Lac 清除率低，液體復蘇仍然不足，故可以將Pcv－aCO2用于指導膿血癥休克患者液體復蘇，與王浩等［6］研究結果一致。機體在血流動力學穩定情況下，Pcv－aCO2通常維持在2～5 mmHg水平，膿血癥休克時，機體代謝旺盛，組織CO2產生增加，若組織灌注不足，CO2不能經血液循環帶走，則 Pcv－aCO2會增加［7］。因此，當 HR、CVP、MAP、ScvO2水平正常時， 若 Pcv－aCO2水平升高，說明機體沒有足夠的血流帶走組織產生的 CO2，反映組織灌注不足。 有研究發現［7］，在膿血癥休克復蘇前6 h，Pcv－aCO2持續≥6 mmHg與患者ICU住院時間、病死率等有一定關系，但該研究未見明顯差異，可能與研究樣本、客觀條件等因素有關，需進一步研究。

表3 兩組預后相關指標比較（x±s）

綜上所述，膿血癥休克患者在HR、CVP、MAP、ScvO2等達標時，仍有組織灌注不足情況，可結合Pcv-aCO2水平，指導液體復蘇，方能進一步改善組織灌注，值得臨床參考。