腦梗死24小時內康復訓練對患者認知功能和生活質量的改善效果

于紅娟，邵迴龍，宮 明

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是神經內科常見病和多發病，具有發病率高、病殘率高和病死率高的特點，近年來隨著我國人口老齡化進程的加快和社會應激事件多發以及心臟病、高血壓、高血脂等疾病發病率的增加，腦梗死的發病率也呈明顯上升趨勢［1］。腦梗死患者多伴有不同程度的認知功能障礙，嚴重影響患者生活質量和預后，該研究將早期康復訓練應用于腦梗死患者，并觀察其對患者認知功能和生活質量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在科室2017年4月—2018年4月收治的腦梗死患者98例，患者入院均明確確診，符合《各類腦血管疾病診斷要點》［2］中關于腦卒中的診斷標準，將患者按照生命體征平穩時間及病情穩定時間分為兩組，觀察組49例，男29例，女 20 例；年齡 49~78 歲，平均（67.72±5.42）歲。對照組49例，男27例，女22例；年齡51~79歲，平均（68.29±5.36）歲。兩組患者一般資料經比較差異無顯著性意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 在醫師充分評估患者病情，生命體征平穩的基礎上，所有患者均采取常規抗凝（阿司匹林腸溶片）、清除腦自由基（依達拉奉）、活血改善循環（銀杏達莫）等藥物治療，均行康復訓練干預4 W［3］：（1）被動訓練。在患者起病后生命體征平穩，病情無進展情況下，給予患者被動運動。當患者保持側臥位時，患側軀干墊軟枕，肩關節略微屈曲，肩部朝前，頭部保持后傾，將肘關節固定于伸位，手掌保持向上；患者下肢屈曲放置于枕頭上方，患側上肢用枕頭固定在患者前面，且保持高于軀干位置。當患者保持仰臥位時，頭部墊軟枕，肩關節下和臀部下方亦放置枕頭墊高。2 h左右為患者翻身，避免壓瘡。加強對患者患肢的按摩，確保力度中等。（2）主動翻身，被動護理3~5 d后，教給患者主動翻身的方法，對于不能主動完成的患者，護士或家屬給予適當輔助，讓患者逐漸過渡到自己主動翻身。（3）坐位運動。7 d后，讓患者加強坐位運動的練習，用主動翻身的方法向健側翻身，并向床邊慢慢移動，在床邊坐起，大腿和軀干保持垂直，在背部墊軟枕，讓患者倚靠，保持伸展，膝關節保持屈伸 50°～60°，在臀下和膝下均墊軟枕。（4）下蹲運動。當患者嫻熟掌握坐位運動，并且肌張力恢復到3級以上時，讓患者開始下蹲運動訓練。讓患者雙上肢向前保持伸直，并握住床護欄，將雙手分開，緩緩下蹲，緩緩起立，10個/次，鍛煉2次/d。（5）步行運動。當患者病情逐漸穩定后，且下肢肌力達到4級以上，主治醫師下醫囑后，在康復師的輔助下學習站立，當站立穩定后，康復師或家屬攙扶著患者緩慢行走，根據循序漸進的原則，讓患者自己學會獨立平穩步行。患者均干預4 W評價效果。（6）日常生活鍛煉。教給患者使用患側手用飯勺吃飯的方法，鍛煉3次/d，每次鍛煉時間10 min以上；當患者病情穩定后，教給患者上肢抬舉，讓患者恢復梳頭、洗臉、刷牙等能力，每天訓練3次，每次鍛煉時間保持在10 min以上。（7）其他鍛煉。通過簡單復述短文、單詞、短句，背誦詩文、數字，講述小故事，回憶近期發生的事情等方式訓練患者的記憶功能；采用數字計算、場景模擬等方式鍛煉患者的計算能力；采用回答問題、視覺追蹤等方式鍛煉患者的記憶能力；采用拼圖方式鍛煉患者的邏輯思維能力；采用單音節發音、語句重復等方式鍛煉患者的語言功能；采用分辨性狀、方向、時間等方式鍛煉患者的分辨能力和定向能力，訓練 2 次/d，30 min/次。

對照組患者的康復訓練于起病后48 h后逐步進行；觀察組于起病24 h內行超早期康復訓練（在確定患者情況穩定，經與患者或患者家屬溝通同意后進行）。

1.3 觀察指標 此次研究選擇以簡易智力狀態檢查量表（mini ental state examinatlon，MMSE）評定患者認知功能改善情況、SF－36生活質量評分表評價患者康復訓練后的生活質量。MMSE及SF－36生活質量評分表均以問卷調查形式進行。（1）MMSE是國際上公認的檢測智力狀態的標準檢查工具，總分30分，其中27～30分為正常；21～26為輕度認知障礙；10～20分為中度認知障礙；＜16分為重度認知障礙［4］。 （2）SF－36 生活質量評分表包括社會能力、情感職能、心理健康、生理狀態、軀體功能、機體疼痛、生命活力、總體健康，各項得分=（實際相關項得分－該方面的可能最低得分）/該方面可能分數范圍×100%。分別于治療開始前及治療后4 W發放問卷，調查由專業醫師經過培訓后執行問卷調查，問卷回收率100%。

1.4 統計學方法 用SPSS 20.0統計學軟件進行處理，計量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組康復訓練前后認知功能改善情況 兩組康復訓練后評分均明顯高于康復訓練前，而觀察組康復訓練后的認知功能評分明顯高于對照組，且均具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者康復訓練前后認知功能評分比較（x±s，分）

2.2 兩組康復訓練前后生活質量比較 各組的患者康復訓練后評分較康復訓練前均有提高且具有統計學意義（P＜0.05），軀體疼痛、生理功能、生理職能評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組康復訓練前后生活質量比較（x±s，分）

3 討論

腦梗死是局部腦組織血液供給不足或障礙導致的腦組織缺血、缺氧、壞死，若未給予及時有效治療，可致神經功能障礙，并伴有不同程度殘疾，嚴重者可導致患者死亡［5］。腦梗死患者在常規藥物治療基礎上，給予早期康復訓練可及時修復損傷神經，最大限度地修復神經元［6］。腦梗死患者早期康復訓練可改善患者神經功能，對于雙側大腦半球功能的重組和代償方面、神經側支循環的建立或神經軸突突觸聯系方面效果顯著，且可降低術后并發癥發生率和病死率［7］。關于腦卒中患者的康復治療開始時間，2013年美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南指出“生命體征平穩，無嚴重并發癥或腦水腫的腦卒中患者，鼓勵盡早在發病24 h內開始進行床邊活動，可以使患者更能獲益。早期康復治療方法主要包括良肢位置擺放，床上被動活動，床椅轉移訓練等”［8］。而國內有關超早期腦梗死患者的康復訓練的起始時間則以24 h到48 h，或48 h以后為多。這可能與國內外患者體質差異、國內外康復醫療條件和環境、患者的接受程度有關。中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）［9］通過總結近期文獻，再結合WHO提出的標準，發布“當患者生命體征平穩，神經系統癥狀不再進展48 h以后開始介入康復治療”為開始康復治療的時間點。韓振霞等選取患者發病24 h、48 h、3～4 W為分組時間點，以日常生活活動能力、HAMA焦慮量表、HDRS抑郁量表為評定工具，經統計分析發現超早期介入康復訓練有助于提高急性腦梗死患者的肢體功能及生活質量，降低致殘率。唐巧梅課題組［10］對國內腦梗死的早期護理康復進行綜述，發現有國內研究者［11］提倡在格拉斯哥昏迷評分＞8分，病情平穩，病灶表現已有肯定逆轉，生命體征穩定24 h以上，即可以進行康復訓練。

該研究在患者發病24 h內對患者進行超早期康復訓練，讓患者被動翻身，給予患者穴位按摩，在避免壓瘡的同時，可促進皮膚和皮下組織的血液循環，改善皮膚功能，提高機體抵抗能力，且還可以有效防止血栓形成。在3～5 d后，讓患者從被動訓練過渡到主動鍛煉，觀察組患者康復訓練后的認知功能評分和各項生活質量評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義，這與既往研究趨勢相符［8－12］。

綜上所述，腦梗死患者早期進行康復訓練，可改善患者認知功能，提高患者生活質量，降低致殘率，值得在臨床中推廣應用。